跨理论模型在喉癌患者术后管理中的应用

马灵草，臧艳姿，董婷，陈海芳，戴晗青

河南省人民医院/郑州大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，郑州450003

喉癌是来源于喉黏膜上皮组织的恶性肿瘤，以原发性鳞状细胞癌最为常见，早、中期喉癌患者的临床表现由于肿瘤发生部位不同而差异较大，但晚期喉癌患者均出现声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难等症状，甚至堵塞呼吸道导致窒息死亡。目前，手术切除配合化疗、放疗、生物治疗是喉癌治疗中最常见、最有效的方法，但是对喉功能的影响较大，且疾病与治疗带来的疼痛及并发症也会造成患者生理、心理状态的改变，影响患者术后康复行为和日常生活质量。常规干预重视患者住院期间生理状态的需求，无法满足患者术后出院对康复行为的自我管理能力需求，因此，在住院期间对患者加强自我管理行为干预十分必要。跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）是有目的地进行行为改变的模型，它以社会心理学为理论基础，对若干行为干预模型的原则、方法进行整合。近年来，在糖尿病、高血压、阻塞性肺疾病等慢性疾病和食管癌、乳腺癌、肝癌等肿瘤患者中实施术后自我管理行为干预，效果显著。基于此，本研究旨在探讨TTM在喉癌患者术后管理中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2020年1月在河南省人民医院/郑州大学人民医院进行手术治疗的150例喉癌患者。纳入标准：①经喉活体组织病理学检查确诊为喉癌；②行手术切除治疗；③年龄为18～65岁。排除标准：①喉癌发生转移或喉癌复发；②非原发性喉癌；③合并智力障碍或精神疾病；④合并其他严重疾病无法自理；⑤术后转院，非本院出院。剔除标准：①随访时间﹤6个月；②出院后拒绝配合治疗或随访。采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组75例。对照组实施常规干预，干预组实施TTM干预。两组患者的性别、年龄、文化程度等基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）（表1），具可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

对照组实施常规干预：①住院期间于入院时、术前、术后等时间点对患者及家属进行面对面的健康管理知识教育和指导，依据不同性别、年龄及教育程度选择适当的沟通方式进行讲解，内容包括用药剂量和方法、康复训练方法、常见症状及自我处理等健康行为知识，给予适当心理支持，每周干预3次（隔一天一次），每次30 min。②出院后进行电话或微信随访，每月干预3次（每10天一次），每次30 min，内容包括健康行为知识普及、询问康复进展、解答患者及家属疾病相关疑问、适当心理支持等。对于语言功能尚未恢复的患者，对其家属进行电话沟通，代为转达，或者通过喉癌术后管理微信群进行干预。

干预组实施TTM干预，从患者入院时开始实施直至出院6个月后，具体操作如下：①成立TTM干预小组。由2名高年资护师进行指导，分析不同阶段患者的心理和生理状态、需求，构建喉癌TTM干预框架及干预方法，并为组内12名护士进行TTM干预培训并考核，规范护理流程。②TTM干预。分析不同阶段患者的心理和生理状态、需求，对患者行为进行5个阶段分级，实施与各阶段相匹配的行为心理干预方案。住院时每周干预3次（隔一天一次），每次30 min，出院后电话或微信随访，每月干预3次（每10天一次），每次30 min。③行为阶段评估。以患者对问题“你是否认真想过如何应对喉癌手术带来的影响？”的回答评估其所处的行为阶段，答案与阶段对应为“没有想过”-前意向阶段，“准备在术后6个月行动”-意向阶段，“准备在术后1个月内行动”-准备阶段，“已经开始行动（未超过6个月）”-行动阶段，“已经开始行动（超过6个月）”-维持阶段。④每次干预前均进行行为阶段评估，确定患者当时所处的行为阶段，依据行为阶段不同使用该阶段的干预方法（表2）。

表2 各行为阶段的干预方法

1.3 观察指标

①自我管理能力。采用本院自制自我管理能力测评量表评价干预前（入院时）和干预后（出院6个月后）两组患者的自我管理能力，该量表包括按时服药、健康饮食、症状自处、情绪管理、社交管理5个维度，每个维度总分为20分，评分越高表示自我管理能力越好。②遵医行为。比较干预后（出院6个月后）两组患者定期复诊、术后接受辅助治疗、进行功能锻炼等遵医行为。③并发症发生情况。比较两组患者的并发症发生情况。④生活质量。采用中国头颈部癌生命质量测定量表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）评价干预前（入院时）和干预后（出院6个月后）两组患者的生活质量，该量表包括躯体功能、心理功能、社会功能和头颈癌特异功能4个维度，每个维度总分为100分，评分越高表示生活质量越好。对不识字的患者由医护人员或家属读出，依据患者回答填写。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 自我管理能力评分的比较

干预前，两组患者按时服药、健康饮食、症状自处、情绪管理、社交管理评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。干预后，两组患者按时服药、健康饮食、症状自处、情绪管理、社交管理评分均高于本组干预前，且干预组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者自我管理能力评分的比较（± s）

2.2 遵医行为的比较

干预后，干预组患者中定期复诊、术后接受辅助治疗、进行功能锻炼的比例均明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干预后两组患者遵医行为的比较[ n（%）]

2.3 并发症发生情况的比较

干预组患者的并发症总发生率为13.33%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表 5）

表5 两组患者并发症发生情况的比较[ n（%）]

2.4 QLICP-HN评分的比较

干预前，两组患者QLICP-HN中躯体功能、心理功能、社会功能及头颈癌特异功能评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。干预后，两组患者QLICP-HN中躯体功能、心理功能、社会功能和头颈癌特异功能评分均高于本组干预前，且干预组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表6）

表6 干预前后两组患者QLICP-HN评分的比较（± s）

3 讨论

3.1 TTM干预可提高喉癌患者的自我管理能力

喉癌是发生率仅次于肺癌的常见恶性肿瘤，其真正病因尚未明确，但多项研究表明主要与过度吸烟、长期饮酒、空气/环境污染、人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、内分泌变化及遗传等因素相关，其中多数学者认为吸烟、饮酒是引发喉癌的主要危险因素。患者对烟、酒的依赖大都是因自我管理能力低下造成的生理性或心理性成瘾，因此，戒烟、戒酒可以保证术后康复效果，避免肿瘤复发，对提高喉癌患者的自我管理能力意义重大。本研究对患者实施TTM干预，根据患者不同阶段的需求将其行为描述为某一过程，进行该阶段针对性干预，若在下一阶段评估中，患者行为阶段发生改变，则更换为新阶段干预措施，因此TTM干预也是动态循环过程。例如本研究中某例喉癌手术患者在评估时处于意向阶段，描述为术后有戒烟、戒酒想法，但害怕出院后无医护人员监管无法自行坚持，且戒断过程难忍，此时则使用意向阶段干预方法，着重向患者讲解戒烟、戒酒的好处，如可加快康复进程、减少咳嗽、改善睡眠、降低喉癌复发风险，同时也可降低冠心病、呼吸系统疾病等发生风险，帮助患者认识到戒烟、戒酒行为利大于弊，促使其做出戒烟、戒酒行动承诺，下一次干预则进入准备阶段，采用准备阶段干预方法，该例患者在各阶段不同方法干预下最终达到在干预6个月内戒烟、戒酒的健康行为目标。TTM干预按照患者行为阶段分级，较常规干预的“一视同仁”则更具计划性、目标性、针对性。本研究发现，干预后，干预组患者按时服药、健康饮食、症状自处、情绪管理、社交管理评分均高于对照组，表明TTM干预可有效提高喉癌患者的自我管理能力。

3.2 TTM干预可强化喉癌患者的遵医行为

喉癌切除术由于具有手术时间短、创面小、伤口恢复较快的优势，使得部分患者出院后便掉以轻心，忽视医嘱的重要性。医嘱是为患者康复提供科学、有效的指导，不遵医嘱轻者可表现为康复进展减慢，重者甚至可出现并发症，威胁生命安全，因此谨遵医嘱对患者术后恢复机体功能十分必要。本研究在患者出院后根据患者行为阶段的不同，讲解定期复诊、术后接受辅助治疗、进行功能锻炼带来的好处及不遵医嘱可能产生的后果，鼓励患者坚持三项遵医行为，对已经在坚持的患者表示肯定。例如，本研究某例患者在出院后4个月表示自己已经康复得差不多，不需要再定期复诊和接受辅助治疗，此时该患者处于行动阶段，健康行为刚建立不稳定，干预时应肯定患者前期的遵医行为，引导其感受定期复诊对自身病情监测的好处，是否继续进行辅助治疗也需要复诊时由医师给出专业判断，鼓励患者坚持定期复诊，强化遵医行为，该例患者在TTM干预下最终坚持定期复诊，表现出良好的遵医行为。本研究发现，干预后，干预组患者中定期复诊、术后接受辅助治疗、进行功能锻炼的比例均明显高于对照组（P﹤0.01），表明TTM干预可强化喉癌患者的遵医行为。

3.3 TTM干预可降低喉癌患者的并发症发生率并改善其生活质量

喉癌的切除治疗因病情的不同可能会引起发音、吞咽、呼吸功能异常，改变患者外在形象等，患者极易因生理功能的改变引发一系列心理、社会功能问题，降低其生活质量。本研究中TTM干预提升了患者的自我管理能力，巩固了遵医行为，给患者的生理、心理带来积极影响，改善了其生活质量。本研究结果显示，干预后，干预组患者的并发症总发生率明显低于对照组，且躯体功能、心理功能、社会功能和头颈癌特异功能评分均高于对照组，进一步证实了TTM干预可改善喉癌患者的生活质量，降低并发症发生风险。

综上所述，TTM干预可为患者带来一系列积极影响，提高喉癌患者术后的自我管理能力，强化遵医行为，减少并发症发生风险，进而提高其生活质量。