舒芬太尼在肾母细胞瘤患儿术后镇痛中的应用效果及对患儿免疫功能的影响

2021-06-03王盾龙申

癌症进展 2021年7期

王盾，龙申

国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科，杭州310052

肾母细胞瘤常见于1～3岁小儿，起源于肾胚基细胞，常见治疗方法包括手术和放化疗，手术是最主要的治疗方法，但手术创伤可抑制患儿的机体免疫功能，引起不同程度的应激反应，增加了患儿病灶转移率。术中麻醉及术后镇痛可有效控制患儿机体由于疼痛引发的应激反应，防止肿瘤细胞的后续扩散。舒芬太尼作为常用的术中镇痛药物，主要作用于μ受体，起效快，但持效时间较短，用量不当可能引起呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，因此，肾母细胞瘤患儿术后应用舒芬太尼具有镇痛效果，能够影响患儿的免疫功能水平。本研究探讨舒芬太尼在肾母细胞瘤患儿术后镇痛中的应用效果及对患儿免疫功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2020年6月浙江大学医学院附属儿童医院收治的42例肾母细胞癌手术切除患儿。纳入标准：①经临床检查确诊为肾母细胞瘤；②肝肾功能无异常；③术前未使用激素或免疫治疗药物；④年龄﹤15岁。排除标准：①术中术后输血；②拒绝配合本研究。采用随机数字表法分为低剂量组、中剂量组和高剂量组，每组14例。低剂量组中男8例，女6例；年龄2～7岁，平均（4.51±1.85）岁；体重11～22 kg，平均（15.34±3.88）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级3例；平均术中出血量为（105.56±10.55）ml；平均手术时间（93.42±13.34）min。中剂量组中男7例，女7例；年龄2～7岁，平均（4.34±1.34）岁；体重11～23 kg，平均（16.34±3.56）kg；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级2例；平均术中出血量为（106.85±12.55）ml；平均手术时间为（95.24±13.35）min。高剂量组中男8例，女6例；年龄2～8岁，平均（4.46±1.93）岁；体重12～22 kg，平均（15.94±3.28）kg；ASA级：Ⅰ级12例，Ⅱ级2例；平均术中出血量为（106.89±12.35）ml；平均手术时间为（94.95±14.02）min。两组患儿性别、年龄和体重等基线特征比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，患儿家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

低剂量组、中剂量组、高剂量组患儿术后舒芬太尼镇痛剂量分别为 1.0、2.5、4.0 μg/kg，均联合0.1 mg/kg昂丹司琼加入生理盐水中稀释至100 ml，持续泵注48 h，泵注速度为2 ml/h。观察三组患儿术后6、24、48 h的镇痛效果、不良反应（嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制）发生情况。

1.3 观察指标和评价标准

①术后6、24、48 h，采用中文版儿童疼痛行为量表（the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）评估三组患儿的镇痛效果，总分10分，0分为放松，1～3分为轻微不适，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛。②麻醉前和术后1、24、72 h，抽取三组患儿外周静脉血5 ml，注入防凝试管于2 h内检测免疫功能指标，包括免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 镇痛效果的比较

术后6、24、48 h，三组患儿FLACC评分组间和交互比较，差异均有统计学意义（

=15.34、

=20.31，

﹤0.05），其中中剂量组、高剂量组患儿FLACC评分均低于低剂量组患儿，差异均有统计学意义（

﹤0.05）。（表1）

表1 三组患儿术后不同时间点FLACC量表评分的比较（± s）

2.2 免疫功能的比较

麻醉前和术后1、24、72 h，三组患儿IgG、IgA、IgM水平组内和交互比较，差异均有统计学意义（

=21.03、21.02、20.98，

=19.31、18.93、22.09，

﹤0.05）。术后 1、24、72 h，低剂量组患儿 IgG、IgA、IgM水平均低于本组麻醉前，差异均有统计学意义（

﹤0.05）；术后1、24 h，中剂量组和高剂量组患儿IgG、IgA、IgM水平均低于本组麻醉前，差异均有统计学意义（

﹤0.05），但术后72 h，中剂量组和高剂量组患儿IgG、IgA、IgM水平与麻醉前比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。（表2）

表2 三组患儿不同时间点免疫功能指标的比较（mg/ml，± s）

2.3 不良反应发生情况的比较

低剂量组患儿未发生不良反应，中剂量组患儿发生恶心1例，高剂量组患儿发生恶心5例、呕吐3例。

3 讨论

术后疼痛是机体的一种保护机制，用于制约患儿的活动，避免不良后果。但疼痛会使其他免疫功能受限，导致不良预后，因此，良好的术后镇痛非常重要。目前，IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白主要用于临床抗体的检测。IgG在机体免疫中主要发挥保护作用，可抗菌、抗病毒，且能有效预防相应的感染性疾病。IgM是个体发育中最早分泌的抗体，也是体液免疫应答中最早出现的抗体，可用于感染的早期诊断。IgA是机体黏膜局部抗感染的主要抗体。研究表明，镇痛可以减轻恶性肿瘤手术患儿的免疫抑制作用，保护患儿的免疫系统。既往采用舒芬太尼进行术后镇痛的研究显示，术后72 h，患儿的IgG、IgA、IgM水平均可恢复至术前水平，表明良好的镇痛可有效避免患儿术后免疫功能的抑制。舒芬太尼是一种强效麻醉镇痛药物，镇痛效果好且起效迅速、不良反应小，因此，临床常用于小儿麻醉及术后镇痛，国内研究表明，采用舒芬太尼镇痛可以稳定和恢复疼痛引发的体液免疫功能抑制。国内研究建议芬太尼10 μg/kg静脉持续输注用于小儿全身麻醉术后镇痛安全可靠，因此，本研究选择三组患儿舒芬太尼镇痛剂量分别为1.0、2.5、4.0 μg/kg。

本研究结果表明，术后6、24、48 h，中剂量组、高剂量组患儿的镇痛效果优于低剂量组，但高剂量组患儿恶心呕吐的发生例数更多。表明一定剂量的舒芬太尼可以对术后患儿发挥镇痛作用，且浓度越高患儿不良反应的发生风险更高，舒芬太尼剂量为2.5 μg/kg对患儿术后48 h的镇痛效果最为显著。有研究表明，术后镇痛引发的恶心呕吐现象因舒芬太尼的浓度不同而存在差异，且舒芬太尼浓度越高，不良反应越明显，这与本研究结果一致。本研究结果显示，与麻醉前相比，一定剂量的舒芬太尼会引发术后1、24、72 h的IgG、IgA、IgM水平降低，但中剂量组、高剂量组患儿术后72 h的IgG、IgA、IgM水平可恢复至术前水平，表明适当剂量的舒芬太尼可帮助患儿免疫功能的恢复，有效抑制患儿的应激反应。既往腹部手术后采用曲马多和舒芬太尼进行镇痛，术后72 h时患儿的各项免疫球蛋白水平均可恢复至术前，提示良好的镇痛可以减少应激反应对患儿免疫功能的抑制。由此可见，2.5 μg/kg的舒芬太尼对患儿的镇痛效果较好，有助于患儿免疫功能的恢复，且不良反应少。本研究结果表明，2.5 μg/kg的舒芬太尼联合剂量0.1 mg/kg昂丹司琼加入生理盐水中稀释至100 ml，2 ml/h泵注48 h对肾母细胞瘤患儿术后镇痛效果最佳。

综上所述，2.5 μg/kg的舒芬太尼在肾母细胞瘤患儿术后镇痛中效果明显，且对患儿的免疫系统发挥一定的保护作用，可以减轻对患儿术后免疫功能的抑制。