补阳还五汤加减治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀型的临床疗效

李明

随着我国城市化进程的加快和生活方式改变，近年来我国2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患病率逐渐上升，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]。糖尿病周围神经病变主要发病原因是血糖水平长期不稳而造成周围神经组织发生严重损害，属于2 型糖尿病病患常见并发症，可显著增加患者治疗难度，其发病率在糖尿病总人群中占40%~60%，随访分析T2DM 患者，在初诊时有糖尿病周围神经病变的约8%左右[2]。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为对称性的肢体疼痛、麻木，由远端逐渐向近心端发展，通常下肢症状重于上肢，甚至可导致糖尿病足、下肢残疾等。关于 DPN 的发病机制尚未完全阐明，西医治疗疗效不尽如人意。近年来，有学者运用中医辨证施治理论结合西药治疗DPN 取得良好效果[3]，为DPN 的治疗提供了新的思路和依据。大量实践经验证实，补阳还五汤加减疗法，对改善糖尿病周围神经病变（气虚血瘀型）患者病情具有重要帮助，选取80例此类患者进行观察说明，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例来源于2018年3月—2019年6月北京市怀柔区中医医院收治的2 型糖尿病周围神经病变患者共80例，随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男性22例，女性18例；年龄范围39 ～75 岁，平均（46.48±6.10）岁；T2DM 病程3 ～20年，平均（10.56±8.14）年；DPN 病史2 个月～12年，平均（36.23±10.90）个月。观察组男性21例，女性19例；年龄37 ～73 岁，平均（45.12±6.60）岁；T2DM 病程4 ～21年，平均（10.83±8.43）年；DPN 病史3 个月～11年，平均（36.54±10.70）个月。本研究通过医院伦理委员会批准，通过对两组患者临床一般资料的统计对比分析结果证实，两组可进行对比分析，P＞0.05。诊断标准：（1）西医诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南2017年版》 T2DM 及DPN 诊断标准[4]；（2）中医诊断标准参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》中糖尿病的标准，并符合《中药新药临床研究指导原则》中气虚血瘀型的标准[5]：主症为四肢疼痛、麻木，神疲倦怠，下肢显著；次症为少言气短，口咽干燥，心悸失眠，五心烦热;舌脉：舌质黯淡或紫黯或有瘀点，脉沉细涩或沉细无力。病例纳入标准：（1）符合上述T2DM 及DPN 西医诊断标准；（2）符合中医气虚血瘀型诊断标准；（3）空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）＜7.0 mmol/L、且餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）水平在＜10.0 mmol/L 以下；（4）年龄30 ～80 岁，性别不限；（5）患者意识清醒，有正确表述能力；（6）患者签署知情同意书。病例排除标准：（1）合并糖尿病酮症酸中毒及其他急重症者；（2）妊娠期孕妇、哺乳期妇女；（3）严重心、肝、肾疾病；（4）合并双下肢其他神经、血管病变和感染；（5）精神疾病患者；（6）患者及家属不配合治疗。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规降糖治疗（根据病情使用口服降糖药或皮下注射胰岛素），使血糖控制在FPG ＜7.0 mmol/L，而2 hPG 水平则控制在＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平低于7.0%。

对照组给予甲钴胺片（国药准字：H20143107，生产公司：卫材（中国）药业有限公司，规格：0.5 mg）口服，0.5 mg/次，3 次/日，连续治疗4周。

观察组患者在上述用药前提下，口服自拟中药方剂-补阳还五汤加减进行治疗，方中药材主要包括：生黄芪30 g，桂枝、牛膝、土鳖虫各15 g，当归、川芎、丹参、白芍、桃仁、红花、姜黄各10 g，甘草6 g，大枣6 g，水煎2 次后将药液混匀，分2 次温服，日1 剂。连续治疗4周。

1.3 观察指标

（1）多伦多临床评分系统（Toronto Clinical Scoring System，TCSS）评分：包括神经症状、神经反射及感觉功能等方面，满分19 分，分值与患者病情成反比[6]。（2）神经传导速度：采用肌电图测定治疗前后两组患者肢体的正中神经及腓总神经的运动传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TCSS 评分比较

通过对治疗前相关数据进行对比，结果证实，观察组和对照组患者 TCSS 评分对比结果为P＞0.05；与此同时，治疗后数据比较结果显示，两组治疗后TCSS 评分均明显降低，与同组治疗前对比结果为P＜0.05；但是，治疗后观察组TCSS 评分下降范围比对照组大，P＜0.05，见表1。

2.2 两组神经传导速度比较

治疗前，两组患者运动神经传导速度（MCV 和SCV）差异无统计学意义，P＞0.05；对比发现，治疗后两组MCV 和SCV 均有明显变化，与同组治疗前比较，P＜0.05；对比两组治疗后数据证实，治疗后观察组正中神经、腓总神经运动传导速度上升范围明显高于对照组，而正中神经、腓总神经感觉传导速度均比对照组高，P＜0.05，见表2。

表1 治疗前后两组TCSS 评分变化情况对比结果（分， ±s）

表1 治疗前后两组TCSS 评分变化情况对比结果（分， ±s）

组别例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值观察组对照组t 值P 值4040--8.25±1.618.23±1.140.28600.64924.36±1.145.62±0.943.0374＜0.0519.07516.103--＜0.05＜0.05--

表2 治疗前后两组神经传导速度对比结果（m/s， ±s）

表2 治疗前后两组神经传导速度对比结果（m/s， ±s）

注：与对照组治疗后比较，*P ＜0.05

组别 时间 运动神经传导速度（MNCV） 感觉神经传导速度（SNCV）正中神经 腓总神经 正中神经 腓总神经观察组（n=40） 治疗前 41.54±3.6737.65±4.3437.04±4.1339.77±3.26治疗后 53.67±5.22* 46.87±5.52* 45.75±5.56* 47.26±4.95*t 值 - 13.24115.42810.63215.481 P 值 - 0.0000.0000.000对照组（n=40） 治疗前 41.23±3.7137.56±4.3837.10±4.2138.55±3.27治疗后 50.56±5.1842.54±5.0841.88±5.4443.33±5.03 t 值 - 10.3679.5878.66310.568 P 值 - 0.0000.0000.0000.000

2.3 两组不良反应分析

治疗后，所有患者均未出现腹泻、皮疹等不良反应。治疗后对两组患者行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图检查，患者均无因药物原因引起的结果异常。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病患者常见并发症，发病率比较高，不仅会加重患者病情，同时也会增加患者死亡风险，需要及时进行治疗和干预，从而避免周围神经功能持续损伤。DPN 是多种病理生理因素共同作用的结果，但目前关于DPN 的发病机制尚未完全阐明[7]。糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）的研究结果肯定了高血糖与糖尿病并发症之间的因果关系，之后对于高血糖致糖尿病并发症的分子机制研究在不断深入，发现多元醇通路活性增高、晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGE）形成增加、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活、己糖胺通路活性增高、氧化应激与糖尿病慢性并发症相关，而氧化应激是关键因素[8]。

目前，中医中药领域在糖尿病周围神经病变患者治疗中发挥明显作用，结合文献报道内容，对中医疗法治疗此病的研究进行分析，从中医“治未病”角度进行分析，需要采取一定措施对合并周围神经病变进行预防，从而降低对患者神经功能的损伤程度。因此，对其致病因素加以详细分析，找到发病主要影响因素，再根据患者病情给予针对性预防措施。除了分析中医病因外，严格控制可逆性因素[9]。也就是说，中医治疗糖尿病周围神经病变，其关键在于对原发病进行积极控制，中医根据三消理论，将现代医学技术融入其中，把患者病情检查指标全部的展现出来，从整体观念入手，以辨证辨病为原则，将新的三消论治思维运用其中，从而发挥最大治疗功效。

在中医领域，对DPN 就早有认识，并且提出系统性的辨证诊疗依据。例如，在《王旭高临证医案》中就有明确记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。目前中医普遍认为，DPN 一般属于“消渴病痹证”“消渴病痿证”等范畴，是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，且无论以本虚为主还是本虚标实，血瘀均贯穿于DPN 的始终[10-12]。《医林改错》曰“久病入络为瘀”。因此，中医对DPN 的治疗不离活血、化瘀、通络的方法。笔者认为，消渴病初期其基本病机为津液亏耗，燥热偏盛为本；病程迁延，燥热伤阴耗气而致气阴两虚。气虚无力运血，久而入络成瘀血，血脉瘀滞不通，阳气难以到达四末，经脉失养，故见肢体麻凉疼痛、肢体无力等症。治疗上应当采用益气活血通痹为法，采用补阳还五汤加减治疗。方中黄芪甘温益气，功用补气行滞，能外补肌表之气，内行血脉，气旺则血行，使血行四末，瘀通荣至，诸症得解；土鳖虫破血逐瘀，通络止痛；黄芪-土鳖虫是林兰教授治疗DPN 常用的药对之一[13]；姜黄辛散温通，活血行气、通经止痛；牛膝可活血通经，且能引药下行，除下肢痹痛；川芎为血中之气药，功能活血行气；丹参为活血化瘀之要药，可破癥除瘕，使瘀去而脉络通；桂枝辛温，有温经通脉之功，通达一身之阳气，使气血畅通，肌肤麻木得除；白芍酸甘可养血和营止痛，濡养肌肤以通血痹，又能缓和桂枝温燥之性；当归配白芍，可养血活血；桃仁、红花活血祛瘀通经；甘草、大枣养血和营，调理脾胃；大枣甘温益气，可加强黄芪 、芍药之效，又能调和诸药。诸药相合，共奏益气活血、温经通痹之效。

与此同时，配合中药汤剂补阳还五汤，方中药材科学配伍，行活血化瘀、养血通经之功效。方中当归活血，桃仁、土鳖虫、川芎等化瘀，诸味药材合用，发挥最大药效。现代药理学证实，方中药材配合中医针刺疗法，能够促进血液组织供应，改善缺氧状况，调理气机，恢复患者病情。本研究结果显示：中药汤剂补阳还五汤能够明显降低多伦多临床评分系统（TCSS）评分，与文献[14]报道结果一致，充分证实中药在该疾病领域治疗所能发挥的关键作用。联合中药汤剂进行治疗后，患者神经传导速度变化程度明显提高，效果优于常规治疗方法，本研究所得的该项结论，进一步说明中医疗法在糖尿病周围神经病变病患中的治疗的优势与价值。

综上所述，DPN 患者应用补阳还五汤加减治疗效果显著，能够有效改善患者临床症状，提高DPN 患者神经传导速度。