甘露醇注射液对腰椎间盘突出症术后“反跳痛”的治疗观察

卓悦耿 黄科 梁越飞 梁小虎 朱晓宙

术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛，表现为患者感觉和情绪上的一种不愉快的感受[1]。急性疼痛在初始阶段若未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛[2]。脊柱外科手术后具有疼痛强度大、局部炎症反应重、术后镇痛要求高等特点。尤其在腰椎间盘突出症手术后，20%～40%的患者出现下肢放射痛复发或加重的情况，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，称为“反跳痛”，阻碍脊柱关节的早期功能恢复[3-4]。一般在术后第3 ～5 天出现，持续1 ～2周缓解，考虑与术后神经根水肿和局部炎症反应有关。甘露醇可以减轻神经根水肿，但是目前临床尚缺乏其对“反跳痛”治疗的效果判断[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经MRI/CT 扫描后腰椎后诊断为腰椎间盘突出症，手术指标可接受手术治疗；术后出现“反跳痛”。排除标准：其他疾病导致腰部、下肢“反跳痛”；依从性差者。本研究选取患者均经我院医学伦理委员会批准，将本院（2017年1月—2019年11月）收治43例腰椎间盘术后出现“反跳痛”症状的患者，以随机数字表法分成两组，对照组（21例）男10例（47.62%），女11例（52.38%），腰椎间盘突出症病程0.3 ～5.1年，平均（2.0±0.3）年，年龄40 ~ 74 岁，平均（54.2±3.3）岁，患病部位6例L3~4，10例L4~5，5例L5~S1。试验组（22例）男10例（45.45%），女12例（54.55%），腰椎间盘突出症病程0.5 ~ 5.6年，平均（2.1±0.2）年，年龄37 ~ 71 岁，平 均（53.7±3.5）岁，患 病 部 位5例L3~4，11例L4~5，6例L5~S1。经基本资料对照（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法

对照组患者仅进行常规术后治疗，包括抗炎、术后换药、止痛等支持治疗，试验组患者在对照组患者术后处理的基础上，实施20%甘露醇注射液（国药准字：H34023604，生产厂家：安徽双鹤药业股份有限公司，规格：250 mL），日一次快速静脉滴注，在治疗过程中，注意患者的情况，如血压过高的患者，考虑给予甘露醇注射液减量使用200 mL，甘露醇输液治疗需要治疗1周。

1.3 评价标准

对患者进行1 个月的有效随访，对照两组患者治疗前、后疼痛、腰椎日本骨科协会评估治疗分数，随访期间“反跳痛”持续时间、发生率。日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[6]。主观症状（9 分)、临床体征（6 分）、日常活动受限度（ADL）（14 分）、膀胱功能（-6 ～0 分），总评分最高为29 分，最低0 分。同时记录在患者接受治疗后的1 个月之内，有无下肢“反跳痛”，以患者的发生情况判断，以患者自述为主，如有则记录出现时间、持续时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后VAS、JOA 分数比较

两组患者干预前VAS、JOA 分数评分（P＞0.05）可比。干预后两组患者VAS 评分降低，但JOA 分数评分升高（P＜0.05）。但治疗后两组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者随访期间“反跳痛”持续时间、未缓解率比较

两组患者随访期间“反跳痛”持续时间、“反跳痛”未缓解率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表1 两组患者治疗前后VAS、JOA 分数比较（分， ±s）

表1 两组患者治疗前后VAS、JOA 分数比较（分， ±s）

组别例数 VAS JOA治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值试验组 225.49±0.500.73±0.0844.0920.00014.73±1.1523.11±2.2215.7210.000对照组 215.51±0.490.75±0.0943.7840.00014.75±1.1723.17±2.2015.4850.000 t 值 - 0.1320.771 - - 0.0560.089 - -P 值 - 0.8950.445 - - 0.9550.930 - -

表2 两组患者随访期间“反跳痛”持续时间、未缓解率比较

3 讨论

腰椎间盘突出症为常见病证，早期以老年患者较多，而随着社会人员比率的改善，患病率趋于年轻化。诱发因素多种，如劳累、外伤等在外因素，还有腰椎退行性病变等问题，患者会出现较为严重的疼痛、无法正常行动等症状。临床大数据表明，腰椎间盘突出患者的发病率不断的上升，腰椎间盘突出的患者不再仅局限于老年人群，年轻人群中也有越来越多的腰椎间盘突出患者。在发病初期，在治疗方向，多考虑以传统的保守治疗为主，在西医处理上，可以考虑腰椎牵引的处理。在传统中医治疗中，考虑以针灸、拔罐等治疗，以减轻疼痛，缓解症状。但是以上的处理方式均为治标不治本的处理手段，无法真正的从身体结构上对治疗产生效果。但是大多数的患者在疾病的初期仍然有很大的几率选择保守治疗，而在在保守治疗无效下，临床医生多采取手术治疗。不论手术进行的是否顺利，患者恢复的是否良好，而术后常出现明显下肢放射性疼痛为临床腰椎间盘手术术后常常出现的严重的并发症。发生率较高，分析其诱发因素，多考虑术前神经根受压，在腰椎间盘手术的进行中，由于术中操作的因素，造成腰椎间盘附近的神经根受到牵拉，术后神经根水肿加重而出现神经根性疼痛，但手术后疼痛可明显缓解甚至消失[7]。在此问题出现的早期，多学者考虑为手术因素造成，但是随着临床手术数量的不断增加，越来越多的学者[8]更倾向认为“反跳痛”确实存在而且治疗不足。其发生机制，可能与机械压迫、血供障碍、神经根水肿或炎症反应刺激等有关。甘露醇为大分子单糖，理论上具有高渗脱水作用，但是针对消除炎症、减轻疼痛，临床尚缺乏研究支持数据。多临床数据表明[9-10]，神经“反跳痛”出现与消失的时间与炎症介质局部积聚与吸收时间较一致。因此甘露醇消除神经根水肿，治疗“反跳痛”可能并不符合实际。徐枝等[11]研究中指出，收集本院行椎间盘镜下髓核摘除术的患者，结果：患者术后下肢“反跳痛”的发生率没有统计学差异（P＞0.05）。地塞米松可减少术后下肢痛VAS 评分，甘露醇无此效果（P＜0.05）。本研究中，两组患者干预前VAS、JOA 分数评分（P＞0.05）可比。干预后两组患者VAS 评分降低，但JOA 分数评分升高（P＜0.05）。但治疗后两组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者随访期间“反跳痛”持续时间、“反跳痛”未缓解率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。因此可以证实甘露醇注射液并不能有效的减轻患者行腰椎间盘突出手术术后发生反跳痛的几率，更不能减轻术后的疼痛。本组研究结果与叶成海、张振兴等研究结果相近[12]。本研究选取患者数量有限，且为本地区本院收治的住院患者。考虑本研究的结果存在有一定的局限性。希望临床根据本研究的研究结果，扩大研究数量，以获得更为明确的研究结果。

综上所述在腰椎间盘突出症术后出现“反跳痛”症状的患者，以甘露醇注射液治疗，并不能减轻患者术后疼痛，改善腰椎治疗效果，缩短患者反跳痛持续时间，减少“反跳痛”的发生率。