批评话语分析视角下的医患会话研究

马敏珺，徐亚丽

（浙江中医药大学公共卫生学院，浙江杭州310053）

近年来，随着人们生活水平不断提高，医疗技术不断发展，不少疑难杂症变得迎刃而解，但同时，患者对于就医结果的期待越来越高，对医生的要求也变得严格。但凭借现有的医疗水平，人类在大自然面前依然是渺小的，仍有许多疾病是现代医学无法治愈甚至解释的。患者可能会因为缺乏专业知识而对诊疗过程或结果无法理解或接受[1-2]，由此产生医患矛盾。其中约80%的医患矛盾与医患沟通不良有关[3]，因此，有效分析医患会话对缓解医患矛盾具有重要作用。

批评话语分析（Critical Discourse Analysis）是一种跨学科的新型语言学研究。批评语言学认为语言是一种社会实践，是社会过程的介入力量，用于揭露语篇中所隐含的权力关系。

该文从批评话语分析的角度出发，运用Fairclough的三维框架理论对收集到的医患会话语料从文本、话语实践和社会实践3个层面进行分析，并对改善医患关系提出建议。

1 批评话语分析和三维框架理论

批评话语分析着眼于语言的不平等关系，最早由Fowler等人在Language and control中提出。其将语言看作一种社会实践，侧重于探讨语言与权力两者之间的关系，主要研究语言是如何在社会环境中实现权力的滥用及不平等的，以达到理解、揭露和消除这种社会不公的目的[4]。

1.1 Fairclough的三维框架理论

Fairclough基于社会学和Halliday的语言学理论[5]，提出了三维框架理论。其基本内容可用下图表示（见图1）。

图1 Fairclough的三维框架理论

Fairclough指出话语分析可从文本、话语实践、社会实践[6]3个维度进行分析，并提出3个分析步骤为描述、阐释、解释[7]。

1.2 三维框架理论的适用性

Fairclough的三维分析框架是批评性话语分析的理论范式，体系较完整，可用于分析医患会话[5]。

2 医患会话的三维框架理论分析

2.1 文本层面的分析

该文中涉及到的语料均来源于杭州市级医院住院部，由笔者在临床实习期间搜集整理所得，涉及科室多为内科。

2.1.1 医学专业术语

医学术语是医学的专业术语，一般无医学背景的人无法理解。因此，医学术语能将患者和医生区分开来，在一定程度上体现了医生的权威性。一般情况下，患者多用日常用语来表达自己的症状，而医生则会用医学专业术语来向患者传达病情，患者对于医生的诊断多处于不理解的状态，体现了医患之间的不对等。

D：最近咳嗽有加重吗？

P：肯定有的呀，所以我想开点止咳化痰的盐水挂挂嘛。

D：我们叫呼吸科来会诊一下。

P：啊？

D：我们叫专科的医生来看一下，他们指导用药好一些。

P：哦哦哦，好，行，好的。

在此例中，患者不理解医生所说“会诊”的具体含义，体现了医患之间的不对等，除此之外，还有各类疾病的诊断名称、治疗手段等专业名词不被大众熟知，在一定程度上也表现出医患之间地位不等的现象。

2.1.2 医患问答响应度

据统计发现，患者在就诊时，患者与医生之间的问答数量不一，有少数问题会被双方遗漏或回避。在医患对话时，患者往往话语较多，尽可能将自己近段时间的饮食及行为异常告知医生，而医生往往采取简短的回答，这可能与医患比例失调有关。在对话时，医生往往占据主导地位，引导患者表达出关键症状及可能导致该症状的有关因素，问答的不对等体现出医患之间的不对等。

P：医生，我肚子不舒服，一直拉肚子，我也没吃过坏东西。你说这怎么了？

D：早上吃什么了？

P：鸡蛋、牛奶、核桃，还吃了半个苹果。我以前每天早上都是这么吃的。会不会是天凉了？

D：鸡蛋和苹果是早上刚弄的吗？

P：都是早上弄的。

D：喝的什么牛奶？

P：一条条小包装的羊奶粉，我喝了好几年了。

D：你是哪里买的？

P：我微信上买的，我吃了很多年了一直没有事情的。

D：微商喽。先做个肠镜看看好了。

P：好。要不要吃点药啊？止泻药？

D：先做检查。

在此例中涉及问话共8个，其中医生问话4个，患者问话4个，但收到有效回答的仅有6个，其中医生问话收到有效回答率为100%，患者问话收到有效回答率为50%，双方问答响应度差距较大。

2.1.3 会话打断及话轮转换

会话打断在言语交流中是较常见的现象，尤其是在当下医患比例失调的时代，迫于患者数量之大，医生不得不选择性地交流，没有时间与患者话家常。对患者来说，医生的会话打断会让患者觉得医生可能因信息的遗漏而误诊。话轮转换是指对话双方在话语主动权的获取上发生变化的过程。在医患交流中往往是以患者取得话语主动权开始的，在交流过程中，话语主动权开始发生转变，从患者变为医生，在会话结束时，又由医生转变为患者。虽然对话的始末话语主动权都在患者手中，但在整个会话状态中却以医生取得话语主动权为主。这两者间接降低了患者对医生的好感，在会话过程中发挥着不可忽略的作用。

P：医生，这个药可不可以吃啊？

D：这个可吃可不吃。

P：那会不会......

D：你现在有没有什么不舒服？

P：这个没有的，现在都还挺正常的。

D：那现在没有症状就先不吃。

在此例中，患者在对药物还想进行询问时医生打断了会话，可能会使患者产生医生随意诊断的错觉，同时也在此时医生夺回了话语主动权，患者在会话状态中从主动转变为被动，体现了医患之间地位并不对等。

2.2 话语实践层面的分析

话语实践是文本和社会实践之间的桥梁，社会心理学家John.French和Bertram.Raven于1959年发布的一篇论文中提出权力可分为五种，分别为强制性权力、奖赏性权力、法定性权力、专家性权力和参照性权力[8]，其中前三种又被归为职位性权力，也称外在性权力，后两种属于个人性权力，称为内在性权力[9]。该文主要通过强制性权力与专家性权力来分析医患会话的消费过程。

2.2.1 强制性权力

强制性权力是指一方由于不服从另一方可能会带来消极的结果而不得不服从。患者不遵医嘱，就有可能面临疾病所致的不适感增加、持续时间增长，比如，牙疼患者若不听从医嘱可能会面临牙齿反复疼痛或疼痛加剧的情况，患者由于惧怕这些情况的发生而不得不听从医生。在医患会话中，若是患者不接受医生所提供的治疗方案，医生会提前告知病情会带来的各种痛苦及不利反应，患者基于惧怕相关情况的出现，不得不接受治疗。

2.2.2 专家性权力

专家性权力立足于医患之间患者认同医生是某个特殊知识领域的专家。医生之所以具有权威性，与其强烈的专家性权力密不可分，一个医生除了要经过专业系统的学习专业知识与技能之外，还要经过一轮轮的考核，才能最终顺利走上临床医师的岗位。在医患会话中，医生与患者交流时会提及经验或是其他相关病情的患者预后情况，增加患者对其的信任与依赖。

2.3 社会实践层面的分析

社会实践是对话语的解释，以下通过历史因素、舆论因素、国情因素3个方面探讨医患会话与医生权力及意识形态的关系。

2.3.1 历史因素

中国自古便有“医巫同源”的说法，虽然巫术已被摒弃，但古代巫师的地位是相当高的。同理，医生这个职业在古代的地位也是比较高的。在医疗快速发展的今天，医生同样是个令人敬佩的职业，新冠以来，各地医务人员齐齐支援武汉，在病毒面前团结一心，共同对抗疾病。医生被封为“白衣天使”，体现了医生所受到的尊敬，在医患会话中也更容易表现出医生的优越感。

2.3.2 舆论因素

近年来媒体不断发展，部分媒体为博取眼球，报道失实新闻，诱导公众思维走向医生无医德的思想。这使得民众在诊疗过程中时刻提防着医生，激发了医生的权力欲望，从而出现医生在会话中强势的话语主导现象，而这又进一步加重了患者的“被害”倾向，形成恶性循环，诱发医患矛盾。不仅如此，除了媒体的失实报道，更有部分患者因专业知识匮乏，随意猜忌医生开处方的目的，例如，部分患者认为医生为赚取抽成而安排一些不必要的检查，并和病友宣讲，导致其他患者在就医时依从性差，不配合医生，又进一步激化了医患之间的不平等关系。

2.3.3 国情因素

中国作为一个人口大国，在整体看来文化教育程度是偏低的。在就医过程中部分人员若对诊疗过程有疑虑，可能会采取过激的行为来保护自己，如聚众打骂医务人员，使医护人员处在被动的局面，导致医患关系紧张。与此同时，我国医患比例严重失调，医生一天要面对多位患者。普通门诊与专家门诊的医生因面对患者数量的不同，在医患会话中也会出现明显不同。患者少的专家门诊有更多的时间与患者交流，显得更亲切，而普通门诊的医生时间受限，只能针对性地询问关键病情。部分患者因此而觉得医生拿钱办事，对普通患者态度不佳，造成医患关系紧张。

3 改善医患关系的建议

通过对医患会话不同角度的剖析，针对部分已存在的医患矛盾根源，为改善医患关系，提出以下建议。

3.1 增加基础培训

只有医患双方都意识到医患沟通的重要性，才能在交流过程中发挥主观能动性，提升会话技巧。在大学期间开设相关课程，可以让将来的医务工作者对会话的重要性有初步的认识，为进一步学习打基础。正式上岗前，在岗前培训中再次强调这一问题，加深医务工作者会话重要性意识，可以避免发生不必要的医患冲突。

3.2 改善会话模式

医患之间的会话模式可分为3种：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型[10]。在前两种模式中患者缺乏自己的思考和见解，较易发生医疗纠纷与医患关系紧张。共同参与型是需要推广及重视的模式[10]。在这种模式下，医患双方地位平等，共同参与诊疗，应被各诊疗机构学习和倡导，有助于提高患者的依从性，建立良好的医患关系。

3.3 适时复盘分析

即使医务工作者时刻注意到医患会话的重要性，也不免产生医患矛盾。对于已经产生的医患矛盾，应及时进行梳理分析，对出现的问题进行反思总结，并做出相应的改正举措。

4 结语

该文通过Fairclough的三维框架理论对医患会话中医患地位是否平等进行分析，揭示出其中医患不平等的对立关系，在有限的语料下获得以下信息。在微观层面，医生的权力主要表现在医学专业术语、医患问答响应度、会话打断及话轮转换。医患之间使用各类话语的频数不对等及赢得话语主动权的比例不对等揭示了医患之间的权力不对等。在宏观层面，医生在会话中的权力可被分为5种，其中强制性权力和专家性权力较为常见，权力的实现与我国的历史因素、舆论因素、国情因素密切相关。笔者建议在医患沟通过程中，医务人员可以换位思考，除了专业上的硬实力，同时也展现医院的一份人文情怀，多多倾听患者的声音，考虑患者的感受，满足患者的诉求。这样，医患之间才能建立平等对话，缓和医患关系，减少医患矛盾。