肺炎克雷伯杆菌感染致气性化脓性肝脓肿1例

薛洪刚，李尔然

（1.辽宁省健康产业集团阜新矿总医院呼吸与危重症医学科，辽宁 阜新123000；2.中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）

气性化脓性肝脓肿（gas-forming pyogenic liver abscess，GFPLA）被定义为肝脓肿内有气体的存在，GFPLA与糖尿病和肺炎克雷伯杆菌感染有关，常表现为感染性休克和菌血症，在所有化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）中的发病率高达30%，与非GFPLA相比，它的死亡率更高［1］。GFPLA是在1944年由Smith［2］对其进行了描述，同时指出该疾病有很高的死亡风险。该疾病缺乏特征性的症状和体征，病情进展迅速，预后差，早期诊断、早期治疗尤为重要，本研究就1例肺炎克雷伯杆菌感染所致GFPLA患者的救治情况进行总结并复习相关文献，现报道如下。

1 病例资料

患者女，76岁，因“发热2 d，腹痛、恶心1 d，头晕6 h”于2020年5月9日就诊于阜新矿总医院。患者2 d前着凉后开始出现发热，体温达37.3℃，无寒战。1 d前间断出现右上腹、剑突下疼痛，恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性，发热症状再发加重，体温达39℃，口服布洛芬退热对症治疗，今日晨起后测体温升至39.5℃，头晕不适明显，口服布洛芬治疗无效，来我院急诊就诊，测随机血糖达21 mmol／L，急诊以“发热待查”收入院。病后无腹泻，饮食、睡眠差，二便基本正常。既往糖尿病史10年，近3个月应用诺和灵50R，早16 U、晚10 U皮下注射控制血糖，未系统监测血糖。高血压病史10年，口服氨氯地平治疗。否认吸烟及饮酒史。查体：体温39.2℃，脉搏126次／min，呼吸22次／min，血压156／52 mmHg，急性热面容，神志恍惚，精神萎靡，平车推入病房，查体欠合作。伸舌居中，面色苍白，无皮疹，口唇略发绀，颈静脉无充盈，咽充血、扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸动度及触觉语颤一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线第5肋间，双肺呼吸音略粗，未闻及啰音。叩诊心界不大，心率126次／min，心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下及右上腹轻压痛，肠鸣音4次／min，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无浮肿。颈软，四肢肌力查体不配合，双巴氏征阴性。辅助检查：血常规：白细胞3.92×109／L，中性粒细胞比率94.8%，红细胞3.61×1012／L，血红蛋白113 g／L，血小板65×109／L；静脉血生化检查：钾2.90 mmol／L，尿 素12 mmol／L，肌 酐142.6μmol／L，血 糖24.41 mmol／L，胱 抑 素C 1.50 mg／L，碳 酸 氢 盐 12.3 mmol／L，酮 体0.61 mmol／L。血气分析：pH 7.40，二氧化碳分压23 mmHg，氧分压54 mmHg，离子钙0.94 mmol／L，碱剩余-8.6 mmol／L，氧饱和度88%，标准碳酸氢根18.0 mmol／L，碳酸氢根14.2 mmol／L，乳酸6.9 mmol／L。肌红蛋白229.92 ng／ml。心钠素、肌钙蛋白、血钠、血氯均正常范围。急诊头CT：左侧放射冠区腔隙性梗死。胸部CT提示双肺纹理增强紊乱，左肺上叶舌段及双肺下叶见斑片状及条索样密度增高影，边缘模糊。气管、支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。肝部CT：肝内胆管积气，肝方叶区见类圆形低密度，其内密度欠均匀，部分呈气体密度影；胆囊形态尚可，壁增厚，见图1。肾脏CT：左肾见类圆形低密度影，边界较清晰，突出肾轮廓外，双肾周围见条索影，膀胱充盈尚可，壁略厚。见图2。

图1 1例76岁发热2 d、腹痛1 d女性患者的肝部CT

图2 1例76岁发热2 d、腹痛1 d女性患者的肾脏CT

入院后结合病史、查体及急诊相关化验检查，诊断：肝脓肿，菌血症，肺炎，2型糖尿病，I型呼吸衰竭，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（代偿期），电解质紊乱，高血压病，血小板减少原因待查，肾功能衰竭，肾囊肿。入院后予呼吸机辅助呼吸、美罗培南（生产厂家：北大医药股份有限公司，规格：500 mg／支）1.0 g每8 h静脉滴注抗感染、胰岛素降糖、补液、纠正酮症、保肝、退热对症治疗，请普外科会诊，不具备手术条件，建议积极内科治疗。予积极内科治疗后，患者病情无明显好转，血压降至87／53 mmHg，积极升压对症治疗，血压升至正常，生命体征尚稳定，病情较入院时改善。但化验指标进行性恶化，5月10日化验检查：肌红蛋白368.44 ng／ml，肌钙蛋白-I 1.489 ng／ml，尿素15 mmol／L，肌酐247.0 μmol／L，血 糖12.84 mmol／L，胱 抑 素C 2.44 mg／L，碳酸氢盐10.7 mmol／L，酮体0.41 mmol／L。天冬氨酸氨基转移酶（ALT）276.4 U／L，丙氨酸氨基转移酶（AST）469.2 U／L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）54.7 U／L，碱性磷酸酶（ALP）332.9 U／L，乳酸脱氢酶（LDH）1 683.2 U／L，白蛋白（ALB）25.5 g／L，总蛋白（TP）49 g／L，总胆红素（TBIL）42.5μmol／L，直接胆红素（DBIL）30.1μmol／L，血钙1.83 mmol／L，血浆D-二聚体31.86 mg／L，活化部分凝血活酶时间（APTT） 56.3 s，血浆凝血酶原时间 （PT）14.2 s，国际标准化比值（INR）1.24。糖化血红蛋白 9.3%， 铁 蛋 白＞2 000.00 ng／ml， 铁2.37 mmol／L，总铁结合力29.03μmol／L。心脏彩超：左房大、主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣关闭不全（轻度）；左室舒张功能减低；心动过速。患者出现多器官功能障碍，建议可转入ICU进一步抢救治疗，患者家属放弃转入ICU治疗。患者5月10日晚间再次出现血压下降，休克表现，考虑脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征，积极给予输血浆、液体复苏、升压等抢救治疗，患者病情进行性加重，终因医治无效，于2020年5月11日01：10死亡。血培养于2020年5月12日回报：肺炎克雷伯杆菌阳性，超广谱β内酰胺酶（ESBL）检测阴性。

2 讨论

PLA是肝脏疾病中常见且严重的感染性病变，是细菌经胆道逆行、门脉系统和全身血液循环等途径造成的感染性疾病［3］。高热、寒战、肝肿大及肝区疼痛等全身脓毒性反应是其主要的临床症状，其中高热和寒战是最常见也是最早出现的症状［4］，也有患者会出现厌食、腹泻、黄疸、右侧胸腔积液等症状，本例患者有高热、寒战、厌食、黄疸表现，但这些表现均为非特异性症状。由于该病症状存在非特异性，若不能及时诊断，将导致无法尽早治疗，错过最佳治疗时机，从而影响患者康复，甚至危及生命。

据报道，约30%PL A者?患有糖尿病，糖尿病是PLA发生的独立危险因素［5］。近10年来，肺炎克雷伯杆菌逐渐取代大肠埃希菌成为肝脓肿的第一致病菌。一篇有关我国PLA常见病原菌分布的荟萃分析结果显示，肺炎克雷伯杆菌是引起我国PLA的主要病原菌，所占比例为54%，在糖尿病合并PLA患者中比例更是高达66%［6］。

GFPLA更有可能是由于肺炎克雷伯杆菌引起的，83.5%的GFPLA患者患有糖尿病［1］。在糖尿病合并PLA的患者中，血糖未控制的患者患GFPLA的发病率更高［4］。主要机制可能为长期的高血糖状态使得机体白细胞黏附、趋化及吞噬能力被抑制，细胞免疫及体液免疫反应均降低［7］，同时高血糖可以促进组织中的细菌生长，影响肝、胰、胃肠道的代谢，诱导脓肿的发生［8］。此外，可能是长期血糖控制较差造成血管内膜异常，血管内膜异常增加肺炎克雷伯杆菌感染风险［9］。GFPLA在我国台湾地区报道较多，该病血培养阳性者绝大多数为肺炎克雷伯杆菌，占GFPLA病原体的70%［10］。

GFPLA患者的超声、腹部平片及CT影像学检查可提示肝脏内异常气体聚集，其中超声和CT是最可靠的诊断方法［1］。本例患者正是通过CT影像学进行诊断的，其影像学特点明显。文献中对GFPLA的CT影像学特点描述有低密度区的CT值［11］，通过气体密度影的出现很容易诊断［12］。这种影像产生的原因可能与脓肿内为无氧环境，肺炎克雷伯杆菌可使体内组织中的葡萄糖发酵产生二氧化碳有关［13］。

GFPLA治疗方法包括药物治疗、影像学引导下介入治疗和手术治疗。在药物治疗方面，根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》［14］和美国感染病学会（IDSA）复杂性腹腔内感染诊治指南［15］建议，轻中症感染多选用三代头孢菌素、哌拉西林他唑巴坦或氟喹诺酮类治疗，重症患者则可直接应用碳青霉烯类治疗。抗菌治疗的应用时间需要根据患者的临床反应情况而定，包括体温、白细胞及C反应蛋白的恢复及影像学改变等综合判断，一般疗程为4～6周。在药物治疗基础上，适时结合介入及手术方法并注意去除原发感染因素才能降低病死率从而改善预后［8］。本例患者入院后虽直接给予美罗培南抗感染治疗，但仍未能挽救患者生命，提示GFPLA发病凶险，病死率极高，临床需高度警惕。

综上所述，GFPLA病情进展迅速，容易合并休克，病死率极高，临床医生需要高度重视，早诊早治尤为重要。对于有糖尿病病史患者，如果出现畏寒发热，腹部CT提示肝组织内气性脓肿，需要考虑肺炎克雷伯杆菌感染可能性，应积极控制血糖，尽早全身抗感染治疗，条件允许介入或外科手术治疗，并注意全身支持治疗，减少并发症发生率，降低病死率。