骨专科护士主导多专科协作的结构化膀胱管理对高龄髋部骨折患者术后护理的效果

黄健， 谢伟婵， 华锦嫦， 匡晓丽， 胡晓娟

(韶关市粤北人民医院 创伤骨科，广东 韶关，512026)

高龄髋部骨折患者接受手术治疗后，术中使用的麻醉药物会影响其正常的生理排尿功能，加之患者在平卧位状态的体位性尿潴留发生率高达45%，所以术后对患者实施膀胱护理措施具有重要意义[1]。常规膀胱护理措施是指在拔除尿管后帮助患者排尿，但不同性别的患者发生尿潴留的风险不同，该护理措施未根据患者的性别特征进行针对性的干预，所以对降低患者术后尿潴留和尿路感染发生率的效果有限[2]。随着多学科协作模式的发展，骨专科护士主导多专科协作的结构化膀胱管理(简称“骨专科+多专科膀胱管理”)集合骨科护士、泌尿外科护士和康复专科护士，共同制订针对性别且以预防为主的膀胱管理措施，对降低髋部骨折高龄患者术后尿潴留的风险有一定帮助[3]。本研究对高龄髋部骨折患者接受手术治疗后实施骨专科+多专科膀胱管理，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经韶关市粤北人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2019年1月至2020年6月韶关市粤北人民医院收治的87例髋部骨折并接受手术治疗的高龄患者为研究对象。纳入标准：① 符合《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》中髋部骨折的诊断标准[4]；② 年龄>80岁；③ 可耐受麻醉和手术治疗；④ 认知功能正常；⑤ 知情并签署同意书。排除标准：① 合并糖尿病；② 长期卧床；③ 骨折前合并泌尿系感染或尿失禁等泌尿系统疾病。采用随机抽签法将所有患者分为对照组(43例)和观察组(44例)。对照组中，男20例，女23例；年龄80～90岁，平均年龄为(84.60±2.13)岁；骨折类型为股骨颈骨折23例，转子周围骨折20例。观察组中，男19例，女25例；年龄80～88岁，平均年龄为(84.42±2.18)岁；骨折类型为股骨颈骨折26例，转子周围骨折18例。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)

1.2 方法

1.2.1 常规护理 所有患者在行髋部复位手术后接受常规护理。① 体位护理：护理人员每天帮助患者翻身和按摩下肢，促进其血液循环；② 疼痛干预：护理人员遵医嘱给予患者药物或非药物干预法进行止痛；③ 康复指导：待患者能够下床后，护理人员要求其每天下床至少活动1 h。

1.2.2 常规膀胱护理 对照组患者术后在常规护理的基础上接受常规膀胱护理，直至出院。① 患者拔除导尿管后，护理人员让患者采取听流水声或局部热敷的方法帮助其排尿，在医师同意且病情允许的情况下可让患者在床边进行坐位排尿；② 若患者仍存在排尿障碍，护理人员需遵医嘱重新对其留置导尿管。

1.2.3 骨专科+多专科膀胱管理 观察组患者术后在常规护理的基础上接受骨专科+多专科膀胱管理，直至出院。

1.2.3.1 成立医护管理团队 由1名骨科医师、1名泌尿外科医师、1名骨科护士长、3名骨科护士、1名康复专科护士和1名泌尿专科护士组成医护管理团队。

1.2.3.2 团队任务 骨科护士长负责质量监督和管理以及对护理人员进行培训，并与骨科和泌尿外科的医师共同协作制订风险评估方案和流程。

1.2.3.3 实施管理措施 ① 以预防为主的膀胱管理措施，首先，骨科护士通过万方、Pubmed或中国知网等数据库查阅骨科留置导尿管护理相关的文献和资料；其次，小组成员结合本院骨科患者的实际情况进行讨论，分析、总结可能会引起尿潴留的原因，并根据结果制订“预防术后尿潴留”的护理策略；最后，经泌尿外科和骨科医师讨论，制订基本治疗、患者用药史和下尿路评估等预防性护理策略。② 建立针对性别的膀胱管理措施，团队成员根据相应的指南，结合既往骨科术后护理经验，咨询泌尿外科或骨科专家，建立针对不同性别的尿潴留风险评估和预防指引。同时，根据患者的不同性别采取以下预防性措施：a. 高龄男性患者，评估患者是否存在前列腺肥大的症状，并咨询泌尿外科医师患者是否应该使用治疗前列腺肥大的药物。拔除患者导尿管后，观察其排尿情况；b. 高龄女性患者，采用简易膀胱容量压力测定法[5]计算患者的排尿期与储尿期膀胱内压的差值，预测和分析其排尿能力。当膀胱压力差≥784 Pa时，为中低风险的尿潴留患者，可拔除导尿管；当膀胱压力差<784 Pa时，为高风险的尿潴留患者，建议暂缓拔除导尿管。③ 制订饮水计划，高风险尿潴留患者的饮水量=体重(kg)×(25～40)mL/d，每天由骨科护士定时督促患者饮水。④ 创造合适的排尿环境，患者拔除导尿管后，采用帘子或屏风为其创造隐私的排尿环境，康复专科护士指导患者在床边采用坐便椅辅助其排尿。⑤ 术后的膀胱功能评估，骨科护士、泌尿外科护士和康复专科护士根据患者的基本情况评价其床旁活动时机和尿潴留风险，并与骨科医师商定拔除导尿管的时间。

1.3 观察指标

① 记录2组患者是否发生尿潴留，术后8 h，患者拔除导尿管后仍无法自行排尿，经膀胱扫描仪证实膀胱的残余尿量>600 mL，判定为尿潴留；② 记录2组患者是否发生尿路感染，术后7 d内，患者若出现尿路刺激症状，伴有肾区叩击痛，肉眼可见血尿，中段尿镜检见细菌或尿细菌培养阳性，判定为尿路感染；③ 记录患者拔除导尿管后第1天的最大排尿量和残余尿量，并在患者可自主排尿后记录其每天的排尿次数；④ 记录2组患者的术后首次离床时间和住院时间；⑤ 记录患者在住院期间的尿道黏膜损伤、下腹胀痛和出血性液体的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组尿潴留和尿路感染发生率比较

观察组的尿潴留和尿路感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 2组尿潴留和尿路感染发生率比较 [例(%)]

2.2 2组排尿情况比较

观察组的最大排尿量多于对照组，排尿次数和残余尿量均少于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组排尿情况比较

2.3 2组术后首次离床时间和住院时间比较

观察组的术后首次离床时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组术后首次离床时间和住院时间比较

2.4 2组并发症发生率比较

观察组的并发症发生率为15.91%，低于对照组的34.88%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

高龄髋部骨折患者在接受手术治疗后，术中使用的麻醉药物会使其排尿反射受到抑制，导致其拔除导尿管后无法自行排尿，从而引起膀胱涨满[6]。临床常采用让患者听流水声或局部热敷的方法帮助其排尿，但不同性别的患者排尿困难的原因不同，所以常规护理对改善患者排尿困难和降低尿路感染发生率的效果有限，以致于延长其住院时间[7]。骨专科+多专科膀胱管理集合了多科室的护士和医师，针对不同性别患者的排尿原理进行膀胱管理，重点采取干预措施以预防尿潴留和尿路感染的发生，其应用于高龄髋部骨折患者的术后护理，可显著降低其尿潴留和尿路感染的发生率。

本研究结果显示，观察组的尿潴留、尿路感染和并发症发生率均低于对照组(P均<0.05)。这提示骨专科+多专科膀胱管理可有效降低高龄髋部骨折患者接受手术治疗后尿潴留、尿路感染和并发症的发生率，与郑跃等[8]的研究结果一致。分析其原因，骨专科+多专科膀胱管理首先建立基于不同性别患者的管理措施，针对高龄女性患者，采用简易膀胱容量压力测定法分析其排尿能力，并结合其逼尿肌和外括约肌的收缩协调性等方面进行综合评估，针对风险级别和个体情况实施干预措施；针对高龄男性患者，根据其是否存在前列腺肥大症状予以相应的治疗措施，通过药物治疗清除下尿路梗阻，有效预防患者排尿困难，减少尿潴留，降低留置导尿管的概率，从而降低了尿路感染和尿道黏膜损伤等并发症发生率[9]。刘玲芳等[10]以护理为主导，结合专科医师、中医和心理医师等多学科合作，对压力性尿失禁患者术后的膀胱功能恢复有促进作用，同时降低了尿潴留的发生率，与本研究结果相似。

有研究[11]表明，总责任护士主导的医护一体化护理模式可降低骨科创伤患者的泌尿系统感染风险，缩短患者的住院时间。本研究结果显示，观察组的最大排尿量多于对照组，排尿次数和残余尿量均少于对照组，术后首次离床时间显著早于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。这提示骨专科+多专科膀胱管理可改善高龄髋部骨折患者接受手术治疗后的排尿情况，有助于缩短其出院时间。分析其原因，一方面，骨专科+多专科膀胱管理为高龄髋部骨折患者接受手术治疗后提供隐私的排尿环境，使患者排便感觉舒适，有助于增强其排尿意愿；另一方面，在患者住院期间进行排尿反射训练，对提高其逼尿肌的收缩能力、尿液顺利排出、减少膀胱残余尿量、减少尿潴留和尿路感染的发生均有所帮助，能够促进其尽早康复出院[12]。

综上所述，高龄髋部骨折患者接受手术治疗后，对其实施骨专科+多专科膀胱管理，可有效改善其排尿情况，降低尿潴留和尿路感染的发生率，有助于其快速恢复。