基于量化评估下的早期四级康复训练在行机械通气重症患者护理中的应用效果

刘春锋

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 呼吸与危重症医学科，湖北 武汉，430030)

机械通气是治疗呼吸衰竭最有效的干预手段之一，行机械通气的患者往往病情危重且需长期卧床，加之因病情需要使用镇静剂，在一定程度上增加了压疮、深静脉血栓形成和获得性肌无力等并发症的发生风险[1]。上述并发症的发生严重影响患者的救治及康复进程，给患者及其家庭带来沉重的身体负担和经济压力。有研究[2]证实，早期对行机械通气的患者采取针对性的康复护理手段可促进其肺功能、神经肌肉功能的恢复，有助于其病情加速康复。目前，以量化评估为基础的早期四级康复训练逐步应用于行机械通气的患者康复中，该方法对于其康复治疗更具有针对性和科学性[3]。本研究对行机械通气的重症患者采取量化评估为基础的早期四级康复训练方法进行干预，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年6月至2021年2月于华中科技大学同济医学院附属同济医院重症监护室(ICU)住院治疗并行机械通气的138例重症患者作为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 年龄>18岁；② 机械通气时间≥3 d；③ 急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]为15～21分；④ 患者及其家属对研究内容充分了解并签署知情同意书。排除标准：① 合并呼吸道严重感染；② 合并肿瘤、结核或其他严重器质性疾病；③ 合并神经-肌肉疾病、残疾等各种原因导致的活动受限；④ 合并颅内高压、脑卒中等神经系统损伤；⑤ 合并心理异常或精神系统疾病。将所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组69例。2组患者的性别构成比、年龄、APACHE Ⅱ评分和疾病类型比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理干预 对照组患者实施ICU重症常规护理干预，干预至患者转出ICU。护理人员对患者饮食、药物治疗、生活进行常规内科护理，定期翻身预防压疮发生，定期拍背排痰。在患者意识状态清醒时进行健康宣讲，告知其机械通气相关注意事项。根据患者病情给予床上被动四肢活动，包括肩关节外展、内收，髋关节前伸、外展，膝关节屈曲、伸展等，每日2次，每次20 min。

1.2.2 基于量化评估的早期四级康复训练 观察组患者在常规ICU重症护理的基础上实施以量化评估为基础的早期四级康复训练，干预至患者转出ICU。

1.2.2.1 成立康复护理小组 ① 护士长牵头负责成立四级康复护理小组，小组成员由3名专科护士、1名康复技师和1名主治医师组成，均为从事ICU相关工作5年以上的经验丰富人员。② 主治医师负责对患者基础状态进行量化评估，由康复技师负责结合主治医师每日的评估结果制定早期四级康复训练方案，并培训护理人员早期四级康复训练的操作要点、康复时机及注意事项等。培训后，小组成员经科室组织考核通过后方可参与本研究。

1.2.2.2 量化评估 ① 评估依据：采用功能独立性评定量表(FIM)[5]对患者日常生活能力进行评估，采用ICU意识状态评估法对患者意识状态进行评估，结合上述2项评估结果对患者进行量化评估。② 评估分级：患者意识障碍、FIM评分18～35分为一级；患者意识恢复、FIM评分36～53分为二级；患者意识清醒、FIM评分54～71分为三级；患者意识清醒、FIM评分≥72分为四级。

1.2.2.3 早期四级康复训练 ① 一级康复训练由护理人员对患者四肢关节进行床上被动训练，每日2次，每次20 min。② 二级康复训练为床上被动训练联合主动训练，床上被动训练同一级，床上主动训练和床上坐立训练由患者自主、护理人员协助共同完成，每日2次，每次20 min。③ 三级康复训练为床上主动训练结合床边坐立训练，床边坐立训练由护理人员配合协同完成。护理人员将桌子置于床前，患者双手支撑于桌面保护，防止跌倒，双脚轮流踩地。每日2次，每次20 min。④ 四级康复训练为床旁站立及床旁行走，在护理人员保护下尝试床旁站立，每次20 min，每日2次。患者稳定站立后由主治医师评估其脱离呼吸机时机，在有保护的前提下扶床行走，可根据患者恢复情况增加行走距离。

1.3 观察指标

① 于干预前后抽取患者的动脉血，使用血气分析仪测量pH、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。② 于干预前后采用FIM量表对患者的日常生活能力进行评估。该量表包含运动功能和认知功能2个分量表：运动功能从自理、移动、括约肌控制和行走4个方面进行评估，总分91分；认知功能从社会认知和交流2个方面进行评估，总分35分。分数越高表示各项能力越好[5]。③ 对比统计2组 患者的机械通气时间、ICU治疗时间，以及压疮、深静脉血栓形成、获得性肌无力和呼吸机相关性肺炎的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血气指标比较

干预前，2组间pH值、PaO2及PaCO2对比均无统计学差异(P均>0.05)。干预后，2组的pH值、PaO2均高于干预前，PaCO2均低于干预前(P均<0.05)；观察组的上述指标水平均优于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组血气指标比较

2.2 2组运动、认知能力比较

对比干预前2组间运动功能及认知功能评分，均无统计学差异(P均>0.05)；干预后，2组的运动功能和认知功能评分均较同组干预前升高(P均<0.05)，且观察组均比对照组高(P均<0.05)，见表3。

表3 2组FIM评分比较分)

2.3 2组机械通气时间、ICU治疗时间比较

相比于对照组，观察组的机械通气时间及ICU治疗时间均更短(P均<0.05)，见表4。

表4 2组机械通气时间、ICU治疗时间比较

2.4 2组并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率(2.90%)较对照组(13.04%)更低(P<0.05)，见表5。

表5 2组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

行机械通气的ICU重症患者具有病情重、长期卧床、并发症多、高病死率及致残率等特点，该类患者的康复是临床工作的重点和难点，也是医护人员关注的热点[6]。行机械通气的患者由于长期卧床不仅容易引起压疮、深静脉血栓形成等并发症，还会由于长期缺乏肌肉活动导致肌肉分解增加而引起神经肌肉功能障碍，同时长时间机械通气还会引起肺功能下降等，这些都会严重危害患者的身体健康[7]。目前，行机械通气的重症患者采取早期康复训练是临床预防上述并发症最常用的干预方法之一，但临床实践表明，常规早期康复训练对患者的康复缺乏针对性，且效果欠佳[8]。近年来，以量化评估为基础的早期四级康复训练方法逐渐在临床得到了广泛的推广和应用。

基于量化评估的早期四级康复训练方法是以FIM量表为评价基础，针对患者的基本情况进行量化，并分为4个等级[9]。再根据患者的评估等级并结合其自身恢复情况开展更具有针对性、科学性的康复训练，确保患者的肌肉及神经得到充分的锻炼和刺激，降低肌肉的分解，有效缩短神经肌肉的休眠时间，从而加速神经肌肉功能的恢复[10]。本研究结果显示，干预后，2组的pH值、PaO2均较干预前升高，PaCO2均较干预前降低(P均<0.05)，且观察组的pH值、PaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组(P均<0.05)；2组的运动功能评分、认知功能评分均高于同组护理前，且观察组均较对照组更高(P均<0.05)；观察组的机械通气时间及ICU治疗时间均短于对照组，并发症总发生率低于对照组(P均<0.05)。这提示以量化评估为基础的早期四级康复训练应用于行机械通气的重症患者的效果显著，有助于改善患者的血气指标，提升运动、认知功能，减少并发症发生，加快康复进程。分析其原因，以量化评估为基础的早期四级康复训练相比于常规早期康复方法具有明显的优势：首先，以量化评估为基础的早期四级康复训练可以促进患者呼吸肌功能恢复，提高其抵抗力，改善其心肺功能；其次，可以根据患者每日病情制订恰当的训练计划，既避免了超负荷执行康复训练增添新的创伤，又可避免接受低于自身强度的康复训练而错失最佳的康复训练时机、降低康复训练的效果；最后，还可以明显缩短ICU治疗时间及机械通气时间，不仅节省住院费用，还可以降低ICU住院期间的并发症发生率[11-12]。

综上所述，行机械通气的重症患者接受以量化评估为基础的早期四级康复训练的疗效显著，可以有效改善患者的血气指标，提高运动、认知功能，降低并发症发生率，且能促进预后康复，值得临床推广应用。