多学科协作诊疗在炎症性肠病患者诊治中的应用

刘益娟， 戴起宝， 王 密， 郑贤应， 刘新秀， 王承党

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一种病因尚不明确的慢性、非特异性肠道炎症性疾病。近年来，我国IBD的发病率逐年增加，已成为肠道溃疡的重要病因。临床医生对IBD的认知也不断提升。但鉴于IBD病变复杂、缺乏诊断的金标准，且病程迁延不愈，常出现梗阻、瘘管、出血等并发症，诊治仍面临着严峻的考验。由于目前综合医院分科不断细化，各学科间缺乏有效的协作，常常导致患者奔波于各学科之间，乃至不同医院之间，给患者及家属造成不便，也导致重复检查造成医疗资源浪费，增加患者的经济负担，同时延误诊治时机。在此现状下，IBD的多学科协作诊疗(muhidisciplinary team，MDT)便孕育而生。本研究回顾性分析2020年1-6月笔者医院消化内科启动MDT流程诊治的肠道溃疡性病变患者的病例资料73例，探讨综合医院MDT模式对IBD患者诊治的效果。

1 临床资料

1.1对象 73例中，男性52例，女性21例，就诊年龄(32.44±11.16)岁(14～63岁)，发病年龄(28.96±10.63)岁(6～53岁)。纳入标准：(1)不明原因的肠道溃疡患者。(2)IBD诊断明确，但治疗效果不理想或者出现药物不耐受的患者。(3)IBD诊断明确，治疗过程中出现严重并发症或合并症的患者。

1.2方法

1.2.1MDT会诊流程 笔者医院消化内科门诊肠道溃疡性疾病MDT团队由消化内科、胃肠外科、超声影像科、病理科、放射科等科室专家组成。当患者符合纳入标准时，由收治医师联系团队秘书，由秘书全程负责组织专家进行讨论，协助制定最有效的治疗方案。具体流程如下：接诊医师遇到需要门诊MDT的患者→与秘书联系→整理MDT会诊清单，整理病史资料(若材料严重不足，需先补充再考虑讨论)→告知费用、签署同意书、确定会诊时间→发送申请，联系门诊部护士，审核申请→每周一在MDT群里发送拟每周三下午行MDT会诊的病例资料，需影像科、病理科、超声科、外科医生提前复习患者资料→与患者联系是否收到医院MDT会诊信息→周三下午会诊，专题讲座→扣费、会诊、会诊后打印报告、联系后续治疗方案、询问满意度。于MDT开展3个月后针对转外科手术的患者进行再次回顾、讨论，对具体病例复习术前病史、影像、超声、病理资料，结合术中探查情况和术后病理结果，进一步提升团队的临床诊治水平和科研思路。

1.2.2收集资料 包括患者的一般资料[性别、年龄、病史(腹痛、腹泻、血便、便秘、发热、体质量下降、腹部包块、肛周病变)]；就诊的医院及科室数目、发病到MDT讨论的时间、MDT前累积费用；经MDT讨论后的诊断、去向、随访效果、患者满意度及MDT参与人员的满意度；MDT的辐射人群。

1.4结果

1.4.1一般资料 发生腹痛、腹泻、血便、便秘、发热、体质量下降、腹部包块、肛周病变等症状的患者分别有54例(73.97%)，49例(67.12%)，23例(31.51%)，3例(4.11%)，14例(19.18%)，28例(38.36%)，10例(13.7%)，16例(21.92%)。

1.4.2MDT前的诊治情况 MDT前患者就诊的医院数目为(2.66±1.00)家(1～7家)；就诊的科室数目为(3.04±1.21)个(1～8个)；发病到MDT讨论的时间跨度为(40.97±46.51)个月(1～228个月)；MDT前累积费用(49 443.7±73 973.85)元(5 000～400 000元)。

1.4.3MDT讨论后的诊断、去向、随访效果以及患者和参与人员的满意度 经MDT讨论后，诊断为克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核的病例分别为42例(57.53%)，8例(10.96%)，4例(5.48%)，其他19例(26.03%)。MDT后采用内科药物治疗64例(87.67%)，外科手术干预8例(10.96%)；治疗后，好转72例(98.63%)，仅1例(1.37%)无变化。患者满意度及MDT参与人员的满意度均为100%(73/73)。

1.4.4辐射人群 福建省内71例，其中福州18例、泉州10例、厦门9例、莆田8例、三明8例、漳州7例、南平5例、宁德4例、龙岩2例；福建省外2例，其中湖北省1例、江西省1例。

1.5典型病例 患者，女，48岁，以“反复腹痛、排便异常19 a余”为主诉就诊。19 a前于外院行“右半结肠切除术”，术后因反复肠梗阻外院行2次内镜下吻合口狭窄扩展术及1次“肠粘连松解+右半结肠切除+部分回肠切除术”，平素不规则治疗，诊断不明。1个月前于笔者医院进行相关检查，肠镜示可见吻合口溃疡；MRE示下腹部小肠肠壁增厚并强化，肠腔内异常软组织影，与子宫分界不清，占位性病变不能除外，肠系膜根部多发淋巴结；胃肠道彩超示回肠固有肌层极低回声结节(占位性病变？)、子宫多发肿物(多发性子宫肌瘤伴部分变性？部分为浆膜下肌瘤？)。经MDT讨论后，考虑诊断：肠溃疡(倾向克罗恩病)，腹腔肿瘤(子宫来源？小肠来源？)。因影像科及超声科均提示腹、盆腔肿物及肠段狭窄，有手术指征，建议妇产科及外科联合讨论手术方式。后经手术证实，肿物来源于子宫，与肠壁关系密切，术后病理提示符合克罗恩病改变，子宫多发肌瘤。经生物制剂诱导治疗，随访至今，目前一般情况良好。

2 讨 论

MDT源于20世纪90年代，指临床多学科工作团队，针对某一疾病进行的临床讨论，有计划地为患者制定出规范化、个体化的最佳治疗方案的一种诊疗措施[1]。目前比较成熟的是肿瘤模式的MDT。在欧美国家，MDT已成常态，是无可替代的诊疗模式，而且已成为肿瘤治疗的主流趋势，如英国1994-2004年以MDT模式进行肿瘤诊治的患者比例由20%上升至80%以上[2]。

研究证实，经MDT诊疗的IBD患者，诊疗过程更成功、医疗费用更少[3-4]。近年来，我国IBD发病率逐年升高，已成为肠道溃疡的主要病因之一[5]。从疾病因素看，IBD诊断困难，目前仍缺乏金标准，需要结合临床病史、检验、内镜、影像、超声、病理甚至外科干预等综合分析诊断，且因病程长、病变复杂，常合并肠瘘、肠梗阻、消化道大出血等并发症，治疗棘手，单个学科无法完成疾病的诊治过程[6-9]。从社会因素看，一方面，不同级别医院的医生对该疾病的认识程度存在差异，可能导致诊断和治疗的差异；另一方面，虽然大型综合性医院总体实力强大，但分科细化，各学科之间缺乏有效的协作，导致患者奔波于不同医院或同一医院不同学科，造成不便；重复检查也造成医疗资源浪费、增加经济负担，最终延误诊治时间，使患者难以在有效的时间里得到最合理、最系统的诊疗[10]。从笔者所在科室进行IBD-MDT (2019年12月-2020年6月)的资料也可以进一步说明上述问题，在恶性肿瘤的MDT诊疗模式的启示下，国内少数IBD中心也逐渐开展IBD-MDT。但目前以IBD为中心的MDT团队仍然较少，且尚未形成统一的诊疗流程和诊疗模式[11]。

结合IBD的疾病特点，IBD-MDT团队应包括消化内科、内镜中心、超声科、放射科、病理科、外科，甚至营养科、心理科、药学部等。MDT的组织需要有牵头人、参与专家、协调员等，团队成员需具备丰富的临床经验，制定完善的工作制度，确定固定的讨论时间及参与人员[12]。笔者医院结合本院实际情况，制定MDT讨论流程，经过半年的MDT，取得了一定的成果。经MDT讨论后，100%患者明确诊断，随访至今，病情好转率达98.63%，患者满意度及MDT参与人员满意度均达100%。同时，在实施过程中摒弃了传统的单学科治疗模式、废除传统就医模式、打破“约号3个月，看病3分钟”的局面等行业痛点。

MDT开展3个月后，针对外科干预的典型病例进行再次回顾、讨论，进一步提升团队的临床诊治水平和由此激发的科研思路。如本研究中所提及的典型病例，通过回顾性讨论，超声科、放射科、病理科联合设计了一项关于肠道纤维性狭窄的课题设想，拓宽了科研思路。

IBD-MDT实施过程中，笔者认为IBD-MDT可带来多方面的获益。(1)患者：以“患者需求”为导向，更符合“生物-心理-社会”的医学模式，提高了患者就医满意度。(2)医院：提高医院的声誉和名气，吸引更多有需求的患者，一定程度上缓解医患矛盾，较好解决综合医院“专”与“全”的矛盾，合理配置医疗资源。(3)团队：每次MDT前开展专题小讲座，提升团队水平，总结病例特点，撰写个案报道，整合资料，开拓科研思路；管理层面可整合医疗资源，避免治疗不足或过度治疗，避免重复诊疗和无效治疗，节约时间、经济成本[10]；培养专科人才、建设高水平团队。医院可整合各学科专业技术的团队优势，为患者量身定做诊疗方案，提供专业化、精准化、个体化规范化服务，提供全程、全方位的“一站式”诊疗服务[13]。

当前，我国IBD-MDT初见成效，但尚存不足。目前IBD-MDT的开展仅限于大的医疗中心，存在地区发展不均衡现象，且多数情况下流于形式，并没有真正意义上的实施；部分医院激励机制不足、硬件措施未能及时完善，均可能成为制约MDT发展的因素。尽管国外的IBD-MDT模式较成熟，但鉴于国情、医保政策、患者经济情况不同等多方面因素，国内IBD-MDT模式的实施仍需建立相关的标准流程，加强专业人员培训，提升团队水平。本文为回顾性研究，缺乏对照组数据，需设计临床对照试验。同时，在实施过程中应总结经验，进一步完善流程。