终末期肾脏病透析患者骨密度与冠脉钙化的相关性分析

石瑞 袁亮 李欢 王雪荣 陶舒曼 王德光*

1.安徽医科大学第二附属医院肾脏内科，安徽 合肥 230601 2.安徽医科大学第二附属医院放射科，安徽 合肥 230601

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和矿物质骨病是终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者发病率和死亡率的主要原因，其死亡风险是普通人群的20～30倍[1-2]。即使在校正了高血压、糖尿病或血脂异常等传统心血管危险因素之后，终末期肾脏病患者的心血管并发症的发生率仍明显高于一般人群[3]。在终末期肾脏病患者中，血管钙化的发生率高达80%～90%，已成为终末期肾脏病患者心血管事件增加的独立危险因素，增加了终末期肾病患者的死亡风险。

终末期肾病患者常伴有骨密度减低和骨质疏松，骨密度降低与骨折风险增加有关，且对慢性肾病患者和一般人群的死亡率和心血管事件具有预测效应[4]。在既往研究中，发现普通人群[5-6]和透析人群中骨密度与血管钙化呈负相关[7-9]。有研究表明，自然衰老过程中骨密度降低和血管钙化的加速存在性别差异[10]。因此，本文将进一步分析透析患者骨密度与血管钙化之间的相关性，并探讨性别差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4～12月就诊于安徽医科大学第二附属医院的透析患者115例，入选患者均在规律且有效透析中。入选标准：①年龄大于≥18岁；②透析时间≥3个月。排除标准：①曾行甲状旁腺切除术的患者；②有骨肿瘤或恶性肿瘤骨转移病史；③严重感染或营养不良等无法配合检查的患者；④近半年内有骨折史；⑤近6个月内糖皮质激素应用史。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集：一般人口学特征(如性别、年龄)、生活习惯(吸烟)、体重指数、引起肾衰竭的原发病、慢性肾衰竭并发症与合并疾病、透析情况(透析龄、透析方式)等。

1.2.2实验室检查：收集入选患者透析前静脉血，我院检验科检测各项血生化指标，包括血红蛋白、白蛋白、钙、镁、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、25(OH)D、铁蛋白等。

1.2.3冠状动脉钙化积分：采用Philips iCT Brilliance256 CT进行扫描，由不了解本研究的1名放射科医师依照Agatston积分法对冠状动脉钙化进行量化[11]，钙化总积分为各支血管钙化灶积分总和，依据冠脉钙化严重程度：0～100分为低钙化组；高于100分为高钙化组。

1.2.4骨密度检测：使用双能X射线骨密度仪测定腰椎、左侧股骨颈、左侧髋部骨密度值(g/cm2)，并与同性别健康人骨量峰值进行比较为T值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 高钙化组与低钙化组患者基线资料比较

本研究共纳入115例血液透析与腹膜透析患者，其中血液透析患者87例，腹膜透析患者28例。男性66例(57.4%)，女性49例(42.6%)，平均年龄(50.14±12.53)岁。合并冠脉钙化75例(65.2%)，其中男性48例(64.0%)，女性27例(36.0%)；合并糖尿病18例(15.7%)，合并高血压96例(83.5%)，有吸烟史32例(27.8%)。高钙化组年龄、透析龄、全段甲状旁腺激素、25(OH)D均明显高于低钙化组，总胆固醇低于低钙化组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 高钙化组与低钙化组患者骨密度情况比较及性别差异

高钙化组髋部骨密度明显低于低钙化组[(0.817±0.154)g/cm2vs (0.917±0.174)g/cm2]，差异具有统计学意义(P<0.05)。在男性中此种差异更加明显，而在女性中未观察到此种差异，见表2。腰椎骨密度在高钙化组与低钙化组中无明显差异。

2.3 冠脉钙化与骨密度的相关性分析

在Spearman相关性分析中，男性股骨颈骨密度及髋部骨密度与CACs呈负相关，腰椎骨密度与CACs无相关性，见表3。女性中腰椎、股骨颈、髋部骨密度与CACs均无相关性。多元线性回归分析中，在以CACs为因变量，年龄、透析龄、全段甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、髋部骨密度、股骨颈骨密度为自变量时，男性冠脉钙化积分与年龄(β=-12.99，P<0.05)、血清甲状旁腺激素水平(β=0.25，P<0.05)、髋部骨密度(β=-1870.47，P<0.05)呈负相关。见表4。

表1 高钙化组与低钙化组临床及实验室数据比较Table 1 Clinic and biochemical characteristics of patients in high and low CAC groups

表2 男性与女性不同部位骨密度在低钙化组与高钙化组的比较Table 2 Comparison of BMD at sub-regions between low and high CAC groups stratified by gender

表3 男性和女性ESRD患者不同部位骨密度与冠脉钙化的Spearman相关性分析

表4 男性患者中冠脉钙化的多元线性回归分析

3 讨论

本研究发现，终末期肾病透析患者骨密度与冠脉钙化存在负相关，且在男性患者中二者关联较强，女性患者中无关联。终末期肾病透析男性患者髋部骨密度、股骨颈骨密度与冠脉钙化积分呈负相关，腰椎骨密度与冠脉钙化积分无相关性。

本研究发现在不同性别中骨密度与冠脉钙化的相关性中存在差异。在男性患者中，骨密度与冠脉钙化存在负相关性，且在校正了年龄、透析龄等因素后，髋部骨密度仍与冠脉钙化独立相关。这与以往研究的结果一致[7-9]，提示骨密度的减低与冠脉钙化的进展在病理生理和发病机制上可能密切相关[12]。研究表明血管钙化并不是简单的钙磷积聚而成，更倾向是精细调控的细胞外基质矿化的过程[13]。在终末期肾病患者中，高磷、高甲状旁腺激素、炎症因子等均可刺激血管壁平滑肌细胞，诱导其成骨细胞样功能，分泌骨形态发生蛋白，加速血管钙化[14]，进而增加全身氧化应激，减少钙化抑制剂，血管壁钙化促进会增加全身微炎症负担，加速动脉粥样硬化、血管钙化和骨质疏松症。同时，血管病变减少了骨质供血，加重骨质疏松[15-17]。

本研究发现女性患者骨密度与冠脉钙化无关联性。研究表明绝经后健康女性骨密度与冠脉钙化无相关性[18]。Chen等[7]发现终末期患者男性患者骨密度与冠脉钙化无相关性，而在女性中表现出负相关，这与本研究结果相反，可能与本研究中女性人群分布有关。本研究入选女性年龄集中在50岁及以上，处于围绝经期与绝经后，围绝经期与绝经后女性体内雌激素下降，有研究报道雌激素的降低直接参与绝经女性骨密度减低的过程[19]，可能影响女性患者骨密度与冠脉钙化的相关性。因此，对于绝经的透析老年女性需更进一步检查与评估骨密度降低的原因及其与冠脉钙化的关系。

不同部位骨密度与冠脉钙化的关联强度仍存在争议。一些研究发现终末期肾病患者腰椎骨密度与冠脉钙化存在负相关，且可以预测患者的死亡风险[8]。相反，有研究发现，透析患者中冠脉钙化与髋部骨密度相关，而非脊柱骨密度[4]。非透析患者脊柱骨密度与冠脉钙化呈负相关[20]。这些结果的不一致性可能与样本量、患者人口分布特征及临床表现及骨密度的测量方式不同有关。本研究中男性透析患者股骨颈骨密度、髋部骨密度与钙化积分存在负相关，而腰椎骨密度与钙化积分无相关性。可能的原因是透析患者一般存在严重的腹主动脉钙化，从而影响腰椎骨密度的判断[4]。股骨近端的血供是单支动脉，而腰椎近端的血供是双支动脉，因此股骨较腰椎更易受血管钙化的影响[15-17，21]。

综上，透析患者骨密度与冠脉钙化的相关性存在性别差异，股骨颈骨密度和髋部骨密度降低可能是男性维持性透析患者冠脉钙化风险增高的危险因素。由于本研究样本量较少，且未能评估雌激素、影响骨代谢的药物等对骨密度与血管钙化相关性的确切影响，应该扩大样本量开展深入研究。