外伤性与疾病性主动脉夹层的案例判断

徐秋香，王英娟，王立敬，宋姣姣

摘要：当损伤致内膜和中层破裂而外膜尚完整时，动脉内的血液在血管内高压的冲击下，进入中层与外膜之间，中层沿血管纵向撕裂，形成损伤性动脉夹层。外伤性主动脉夹层在法医鉴定中相对较少，如何区别外伤性、疾病性主动脉夹层是法医鉴定中一个难点。现整理了3例主动脉夹层案例进行法医学分析。

1案例资料

1.1 案例1

刘某，男性，33岁，2020年2月22日无明显诱因突发前胸后背痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴胸闷，呕吐8h入院。既往高血压病史10余年，最高血压220/mmHg，间断口服药物，平素未检测血压，无糖尿病、冠心病史。查体：T36.2℃，P99次/min，R19次/min，BP171/103mmHg，神清，急性病容，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊清音，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音。当日CTA：急性主动脉夹层。2020年2月23日行升主动脉置换、主动脉弓置换、降主动脉覆膜支架置入术，术中见中量心包积血，升主动脉明显增粗，直径约5cm，纵切升主动脉，可见破口位于升主动脉，夹层撕裂至左右冠状动脉开口上方，右冠状动脉开口上缘受夹层累及，自窦管交界上方平面约1cm平面横断主动脉，夹层累及管周的三分之二，自阻断钳近心端减掉升主动脉，取心包补片，修剪成宽1cm的，分别敷于根部主动脉腔内、外膜两侧，缝合，放置支架。复查CT片示（2020-3-31）：主动脉夹层术后改变，前纵隔软组织增多，术后改变？颅内多发低密度;皮層下动脉硬化性脑病;左侧胸腔积液;左肺多发索条;胰头稍增大，胰腺密度不均，伴胰周脂肪密度增高。诊断：急性主动脉夹层 StanfordA型术后、MODS（呼吸、中枢、肾脏）;高血压病3级很高危、气管切开术后。于2020年10月9日进行法医鉴定。

主动脉夹层 主动脉夹层术后改变

1.2 案例2

王某，女性，33岁，2020年8月29日因交通事故致伤，既往体健，否认有“高血压病、冠心病及糖尿病”史。BP：81/44mmHg，四肢湿冷，查体不合作，头部额顶区长约15cm冠状伤口，深达颅骨，中度昏迷状态，CT片示（2020-8-29县医院）：考虑蛛网膜下腔出血、考虑左侧上颌窦顶壁骨折，两肺挫伤、两侧胸腔积液、考虑主动脉弓降部局限性夹层;腹腔积液，脾脏密度欠均匀、不除外脾脏损伤。经治疗，血压有所回升，BP135/97mmHg。CT片示（2020-8-31）：考虑主动脉弓降部局限性夹层，双侧胸腔积液，双肺背侧坠积改变，心包微量积液。2020-8-30行左肝外叶切除、脾切除术;2020-8-31行主动脉造影、支架置入术，术中造影见主动脉破口位于主动脉弓，将覆膜支架系统至预释放位置，仔细定位后释放支架，见支架张开良好，定位准确。出院诊断：左股骨骨折、右股骨骨折、右胫骨骨折、右侧腓骨骨折、创伤性主动脉夹层、重度颅脑损伤、左脑干出血、头部皮裂伤、双侧鼻骨骨折、上颌窦额突骨折、左眶下壁骨折、左眶内壁骨折、颜面部外伤、上唇皮裂伤缝合术后、闭合性胸外伤、肺挫裂伤、双侧胸腔积液、肋骨骨折、心肌损伤、闭合性腹外伤、肝挫裂伤、脾破裂。2021年4月23日进行法医鉴定。

考虑主动脉弓降部局限性夹层 胸主动脉支架放置

1.3 案例3

王某，男性，76岁，2020年11月2日发生交通事故致伤入院，既往史：高血压病史10余年，血压最高达150/？mmHg，否认冠心病病史。查体：P146次/分，R20次/分，BP150/97mmHg。 CT片示（2020-11-2）：双侧基底节区腔隙性脑梗死，考虑陈旧病灶，蛛网膜下腔出血，右顶部头皮血肿;右侧胸部皮下积气，右侧气胸，右侧胸腔积液，右肺挫伤，双侧多发肋骨骨折（右侧第2～10肋.左侧第5、6肋），右侧锁骨骨折。CT片示（2020-11-4）：胸主动脉局限性夹层伴壁内血肿，起自降主动脉起始部，下端达胸6椎体水平，破口位于降主动脉起始部;颈部、胸腹壁广泛皮下气肿，右侧为著，向下延伸至阴囊，纵隔积气;右侧多发肋骨骨折，部分断端错位，左侧多发陈旧性肋骨骨折，畸形愈合，胸3椎体骨折，部分胸椎横突骨折，两侧胸腔积液（血），右侧为著，厚约4.2cm，右肺背侧及左肺外周部分肺组织膨胀不全，肺动脉干增粗，约3.7cm，主动脉及冠状动脉硬化。2020-11-13行主动脉覆膜支架植入术。术中见夹层位于左锁骨下动脉以远3cm，破口大小约1cm，术中植入主动脉覆膜支架后再次造影见夹层消失。出院诊断：主动脉夹层Stanford B级、高血压1级（高危）、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、右侧多发肋骨骨折、双侧胸腔积液、右侧气胸、胸椎骨折、锁骨骨折、右肺挫伤、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心律失常、心房颤动、上消化道出血、肺部感染、急性肾损伤。2021年5月12日进行法医鉴定。

胸主动脉局限性夹层伴壁内血肿，起自降主动脉起始部，破口位于降主动脉起始部;主动脉及冠状动脉硬化;右侧多发肋骨骨折 符合主动脉术后改变，主动脉硬化表现

2讨论

2.1 主动脉夹层形成的病因

2.1.1 主动脉夹层形成原因尚不明确：常与高血压、遗传性结缔组织病、动脉粥样硬化等有关。[1]此外外伤性主动脉夹层多因交通事故、高坠等暴力作用较大的损伤所致，由于胸部有肋骨、胸骨、肌肉等较厚的组织保护心脏，此类损伤常合并有胸部的骨折、肺组织挫伤、血气胸或者腹腔其他损伤等。

2.1.2 主动脉夹层形成机制：非损伤性夹层动脉瘤：先天性疾病或者遗传性疾病（马凡氏综合征）使动脉中层囊性破坏，或者高血压、动脉粥样硬化等因素使动脉中层退行性变，当内膜受损及高压血流冲击下，造成中层逐渐分离形成积血、扩张，动脉腔变成真腔和假腔的双腔。

损伤性主动脉夹层：心脏直接相连的大动脉因近心端相对游离，在闭合性胸部损伤中容易撕裂。胸部挤压伤、交通事故高速冲撞中方向盘撞击胸部或者高处坠落等，胸部遭受直接暴力或者躯体在暴力作用下做减速运动、扭转运动，移位的心脏强力牵扯大血管，致血管壁撕裂。85%～95%主动脉破裂发生在主动脉峡部，该部位是较固定主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处，只有3%～10%的主动脉破裂发生在升主动脉。当损伤致内膜和中层破裂而外膜尚完整时，动脉内的血液在血管内高压的冲击下，进入中层与外膜之间，中层沿血管纵向撕裂，形成损伤性动脉夹层。[2]

2.2 法医学鉴定要点

在法医临床鉴定中要注意鉴别外伤性主动脉夹层与疾病性主动脉夹层，若是外伤性的还要进一步分析作用力大小，最后再按照相应标准评定。

病例一：伤者无外伤史，突发前胸后背痛，疼痛剧烈，难以忍受，并患有严重高血压病史，主动脉夹层破口位于升主动脉，夹层撕裂至左右冠状动脉开口上方，右冠状动脉开口上缘受夹层累及，复查CT 提示皮层下动脉硬化性脑病等，该系高血压、粥样硬化引起的典型主动脉夹层。

病例二：伤者病历诊断创伤性主动脉夹层、重度颅脑损伤、左脑干出血、面颅骨多发骨折、头面部外伤、闭合性胸外伤、肺挫裂伤、双侧胸腔积液、肋骨骨折、心肌损伤、闭合性腹外伤、肝挫裂伤、脾破裂等，并行肝脾手术治疗，说明头胸腹部承受了强大暴力作用，既往无高血压病、冠心病及糖尿病等，影像学检查未见主动脉发育异常，故综合分析认为本次交通事故外伤在主动脉夹层破裂中为完全作用。本案中主动脉夹层行支架置入术，虽不是传统意义上的大血管修补术，但实为血管修补的一种微创手术方式[4]，故依照《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7项“心脏或大血管修补术后”，评定为八級伤残。

病例三：伤者病历诊断右侧多发肋骨骨折、双侧胸腔积液、右侧气胸、胸椎骨折、锁骨骨折、右肺挫伤等，说明胸部承受了强大暴力作用，主动脉夹层Stanford B级行主动脉覆膜支架植入术，术中见夹层位于左锁骨下动脉以远3cm，破口大小约1cm，植入主动脉覆膜支架后再次造影见夹层消失，结合明确外伤史，该与交通事故存在直接因果关系，但伤者患有心力衰竭、心功能Ⅳ级、心律失常、心房颤动、主动脉及冠状动脉硬化、高血压病（1级），故外伤与疾病共同作用下造成主动脉夹层，但外伤为主要作用。根据《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7项“心脏或大血管修补术后”，评定为八级伤残。

3法医临床鉴定延伸

本病少见，急性主动脉夹层病人如果外膜也发生破裂，则病人多很快死亡[3]，所以一旦确诊主动脉夹层，应及时治疗。

鉴定人员在今后的鉴定过程中，若遇到主动脉夹层的案例时，应首先分析判断伤病关系，对手术记录、影像资料及既往病史充分了解后综合评定;其次再依照相应条款评定;由于主动脉临近心脏，是否引起心功能障碍，应密切关注，原则上为伤后半年进行法医鉴定，特殊情形下可视具体恢复情况，适当延长鉴定时机。

参考文献

[1]陈孝平，汪建平，赵继宗等.外科学[M]第九版.北京：人民卫生出版社，2018：304.

[2]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：106-110.

[3]吴在德，吴肇汗等.外科学[M]第7版.北京：人民卫生出版社，2007：384.

[4]时玲玲，陈振.车祸致主动脉夹层的法医临床鉴定2例[J].广东公安科技.2020（2）：72.