肺栓塞合并双心房血栓一例

丁爽，华潞，高鑫，吴艳，卢志南，刘盛，侯剑锋，逄坤静，徐楠，赵星，侯志辉，贾镭

1 临床资料

患者女性，58 岁，因“双下肢不对称肿胀1 年余，活动后气短20 d”入院。既往高血压病20 年。患者2 d 前就诊当地医院，超声心动图提示右心房、右心室增大，右心房内血栓。肺动脉CT 造影提示肺栓塞。给予利伐沙班20 mg Qd 抗凝治疗，建议上级医院就诊。入我院后，患者可平卧休息，血压118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率124 次/min。D-二聚体 11.31 mg/L，N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）2 374.5 pg/ml，心肌肌钙蛋白I 0.066 ng/ml。心电图提示：窦性心动过速。超声心动图显示：左心房前后径34 mm，右心房体积36 mm×46 mm，左心室舒张末期内径44 mm，右心室前后径28 mm，左心室射血分数59%，双心房血栓（图1），轻度肺动脉高压（43 mmHg）。下肢深静脉超声提示左股浅静脉、双侧胫前胫后静脉血栓形成。肺动脉CT 造影示双侧多发肺栓塞、双心房内占位（图2）。心脏MRI 示双心房、右心室多发血栓可能性大，未见强化，心肌未见明确纤维化（图3）。

图1 入院时超声心动图提示双心房血栓

图2 入院时肺动脉CT 血管造影结果

图3 入院时心肌增强MRI 结果

患者初步诊断急性肺栓塞，双心房及右心室血栓可能性大，肺栓塞风险评分简化版（sPESI）评分1分，血流动力学尚稳定，存在肌钙蛋白升高和右心功能障碍，危险分层为中-高危肺栓塞。因考虑溶栓后血栓脱落风险大，给予抗凝治疗，完善检查后尽快行外科手术。

入院期间予足量依诺肝素钠抗凝治疗，同时完善腹部超声及肿瘤全身显像除外肿瘤。11 d 后于心外科行肺动脉血栓清除+心房心室血栓清除+卵圆孔修补+下腔静脉滤器植入术，术中取出肺动脉内、双房及心室内血栓，且心室内血栓呈打结样，病理切片提示混合血栓，未见机化（图4）。最终明确诊断为急性肺栓塞合并双心房及右心室血栓。

图4 手术取出的血栓及病理结果

术后超声心动图显示：左心房前后径36 mm，右心房大小正常，左心室舒张末期内径43 mm，右心室前后径21 mm，左心室射血分数60%，原心脏占位消失，肺动脉压力正常高限（39 mmHg）。术后肺动脉CT 血管造影提示主肺动脉及左右肺动脉、心房内未见充盈缺损，双肺段以下残余少量肺栓塞。出院予患者利伐沙班抗凝，安立生坦降肺动脉压治疗。

出院6 个月随访患者日常活动无不适，NT-proBNP、D-二聚体均正常。超声心动图示：左心房前后径34 mm，右心房大小正常，左心室舒张末期内径52 mm，右心室前后径27 mm，左心室射血分数62%，无肺动脉高压。肺动脉CT 血管造影提示双肺动脉主干、双肺段以上动脉未见充盈缺损影。建议继续服用利伐沙班，停用安立生坦。

2 讨论

急性肺栓塞合并双心房、右心室血栓较罕见。在有症状的肺栓塞患者中，经超声心动图证实合并心内血栓发生率仅为3.7%[1]，但死亡率高达20%以上[1-2]。其中30 d 内死亡率18.6%，且2/3 的患者于发病24 h 内死亡[3]。

本例患者为下肢深静脉血栓形成后脱落引起右心血栓及肺动脉栓塞，右心压力增加，卵圆孔开放，进一步出现双心房血栓。针对本病例，我们有以下2 点经验总结：（1）肺栓塞合并双房血栓的鉴别诊断：本例患者在抗凝治疗过程中症状减轻，下肢血栓消退，但心内占位无明显变化，且患者超声心动图提示占位活动度大，与以往认识的疏松血栓成像不同，需进一步除外心房肿瘤，如黏液瘤、弹性纤维瘤甚至外部来源的肿瘤，如子宫平滑肌瘤及其他恶性肿瘤等[4-5]。因此我们在患者病情稳定的前提下完善检查除外肿瘤。（2）肺栓塞合并双房血栓的治疗策略：目前仍存在争议。有中心报道应用溶栓治疗或通过手术取栓治疗均可取得良好效果[6-7]，另有个案报道可采用保守治疗[8]。Athappan 等[9]于2015 年统计了1992 年至2013 年共328 例肺栓塞合并单纯右心血栓的患者，溶栓治疗或手术治疗患者死亡率明显低于抗凝治疗的患者，而溶栓治疗或手术治疗两者的生存率差异无统计学意义。Myers 等[3]于2010 年统计了1964 年至2008 年共174 例肺栓塞合并双心房血栓患者，其中62.4%的患者行外科手术治疗，11.5%的患者行溶栓治疗，26.1%的患者行抗凝治疗，30 d 死亡率分别为10.6%、26.3%、25.6%。提示对于肺栓塞合并双心房血栓，外科手术能降低30 d 死亡率，溶栓因增加全身血栓栓塞风险而导致30 d 死亡率增加。结合这两个较大样本的研究，提示对于急性肺栓塞合并单纯右心血栓，外科手术或溶栓治疗均可选择；若存在双心房血栓，外科手术取栓可能比溶栓或单独抗凝治疗更有效。此外，有研究提示超声心动图弹性检查可反应血栓软硬度[10]，这直接影响溶栓效果。本例患者虽未行相关弹性成像检查，但结合影像学表现及对抗凝药物的反应，提示血栓韧性较高，推测溶栓效果不佳。因此针对该患者，抗凝前提下行外科手术治疗可能为最优选择。

急性肺栓塞合并双心房血栓患者罕见且死亡率高，应采取积极治疗措施。当临床上遇到急性肺栓塞患者时，进一步行超声心动图评估有无心内血栓同时进行鉴别，并启动多学科应急团队进行救治[11]。我们建议，若同时存在心内尤其双心房占位，无论是否明确为血栓，均应采取外科手术治疗；若血流动力学稳定，可选择抗凝治疗观察效果，同时全面评估出血、全身栓塞等风险，排除患者合并肿瘤或其他疾病后择期行外科手术治疗；若患者同时存在肿瘤或其他免疫疾病，则需进行多学科讨论制定最终治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突