经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘疗效影响因素分析

梅婷婷 王 东 傅 超 裘建明 杨关根

慢性便秘类型中出口梗阻型便秘较为常见，且女性患病率最高，以盆底松弛型便秘为主[1-2]。我国便秘外科诊治指南及美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南[3-4]均推荐经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR），但也存在疗效不确定性。浙江中医药大学附属杭州市第三人民医院肛肠外科较早开展STARR 治疗出口梗阻型便秘，在长期随访过程中发现，患者在术后2 年随访中手术疗效不满意者增多，为此我们将随访结果与前期临床资料进行整理，分析其疗效不确定性的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2016 年1 月—2018 年1 月在我科行STARR 治疗出口梗阻型便秘的女性患者共155 例，随访时间为术后2 年。本研究经我院伦理委员会审核通过，且符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）所有患者均符合出口梗阻型便秘诊断标准[3]，排粪造影及肛门直肠测压排除盆底痉挛型便秘，且在术前行1～2 个疗程的生物反馈治疗，疗效欠佳，要求手术治疗；（2）女性患者；（3）在2 年随访过程中未失访，随访依从性尚可。排除标准：（1）在术后随访过程中并发肛门直肠疾患，包括肛周感染性疾病、混合痔等；（2）在术后随访过程中并发心肺等重要脏器疾患，影响基本生活功能的患者；（3）术后随访过程中并发精神类疾病的患者；（4）术后随访过程中并发慢传输型便秘的患者。

1.3 随访疗效评估方法 采用视觉模拟评分表[5]（1～10 分）对其术后2 年手术疗效进行随访：非常满意为8～10 分，满意为5～7 分，一般为3～4 分，不满意为1～2 分。

1.4 临床资料及观察指标采集 对术前患者的基本生理学资料及慢性疾病史、生育史、月经史进行收集；对术前患者的直肠前突程度[6]（Ⅰ级<2cm、Ⅱ级为2～4cm、Ⅲ级为＞4cm），是否合并肠疝（排粪造影结果），直肠内脱垂的严重程度[7]（直肠脱垂至肛管直肠环平面为Ⅰ度、脱垂至齿状线为Ⅱ度、脱垂至肛缘为Ⅲ度），是否合并明显会阴下降[8]（直肠指检肛管张力下降，排粪造影力排时肛上距≥31mm，经产妇≥35mm），球囊排出实验结果，是否长期手助排便（时间超过6 个月），肛门直肠测压结果（包括术前肛管静息压、直肠最大耐受量、肛管最大收缩压、直肠排便压力、直肠排粪感觉阈值，排便性状（布里斯托大便分类），术后是否进行盆底功能训练（1 天1 次约20～30min 的盆底肌锻炼，每次保证收紧肛门5～10s）等进行收集分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验或者方差分析，对于单项有序的计数资料率的比较采用秩和检验，对于双项有序的的计数资料采用Spearman 秩相关检验，并对单因素分析中有意义的因素进行多因素有序logistic 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 对调查各因素进行单因素分析后，结果显示，术后2 年对手术疗效满意度情况与年龄、体质指数（BMI）、脑梗病史、高血压病史、糖尿病病史、生育史、是否手助排便、是否合并明显会阴下降、直肠前突程度、直肠内套叠程度、排便性状、是否术后进行盆底肌训练、是否合并肠疝、球囊排出实验结果、直肠最大耐受量、肛管静息压、肛管最大收缩压存在关联性（P＜0.05），见表1。

表1 术后2 年视觉模拟评分表疗效评估满意度的单因素分析

表1 术后2 年视觉模拟评分表疗效评估满意度的单因素分析（续）

2.2 有序logistic 回归分析的多因素分析 将单因素分析中有意义的指标包括年龄、BMI、脑梗病史、高血压病史、糖尿病病史、生育史、是否手助排便、是否合并严重会阴下降、直肠前突程度、直肠内套叠程度、排便性状、是否术后进行盆底肌训练、是否合并肠疝、球囊排出实验结果、直肠最大耐受量、肛管静息压、肛管最大收缩压进行多因素有序logistic 回归分析，结果显示，年龄（＜40 岁；＜60 岁且≥40 岁），生育史（无、1 个），Ⅱ度直肠前突、Ⅰ度直肠内套叠、无明显会阴下降、术后进行盆底肌训练、无肠疝是术后2 年手术疗效满意度的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 术后2 年视觉模拟评分表疗效评估满意度的多因素有序logistics 分析

3 讨论

引起出口梗阻型便秘病因很多，主要包括盆底形态异常、盆底功能障碍、同时存在形态和功能障碍三种类型。常见的盆底形态异常主要有直肠前突、直肠内套叠、直肠脱垂、会阴下降、肠疝等，这些症状均可引起排便梗阻症状。女性出口梗阻型便秘患病率较男性高，这是因为女性直肠阴道隔相对薄弱，加之怀胎生育后盆底肌可能受损，且未及时进行康复训练，从而导致盆腔脏器脱垂，例如重度直肠前突、直肠内套叠等。

我国2017 年便秘外科诊治指南及美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南中均提出：对以直肠前突及直肠内套叠为主要盆底形态异常的排便梗阻的患者，保守治疗无效后，可行STARR 进行盆底形态学修补改善便秘症状。但同时提及STARR 后长期随访存在严重不确定性，在术后2 年左右出现复发率上升的情况[3-4，9]。本研究发现年龄（＜40 岁；＜60岁且≥40 岁），生育史（无、1 个），Ⅱ度直肠前度、Ⅰ度直肠内套叠、无严重会阴下降、术后进行盆底肌训练、无肠疝与术后2 年手术疗效满意度相关，且是疗效满意度的保护性因素。STARR 主要通过纠正直肠前突及直肠内套叠等盆底形态异常来改善排便梗阻症状，其疗效也与改善盆底形态异常的程度存在密切关联。手术虽改善了盆底形态学异常，但随着年龄的增长，患者体力及活动能力衰退，直肠推动力减弱，排便时直肠肛管压力梯度无法很好逆转，易导致排便困难。同时大量研究显示，女性患者绝经后雌激素水平减少，盆底肌肉支撑力下降、更易导致盆腔脏器脱垂；同时妊娠导致腹内压增加、分娩导致产道肌肉受损、足月分娩次数增加更易导致盆底肌肉受损严重，盆腔脏器脱垂的发生率及严重程度显著增加[10-12]。这与本研究年龄较轻、更少的生育史术后满意度更高结论相吻合。

对于重度直肠前突及重度直肠内套叠，STARR可改善其形态学异常，提高直肠排便顺应性，改善排便梗阻症状。多数研究显示，术后早期满意度较高，患者所有便秘症状均得到改善，但中位随访时间为39～42 个月的多项研究显示，随着时间的推移，症状复发率上升[13-15，4]。这可能与患者盆底肌力下降，支撑力不足，导致盆腔脱垂加重导致直肠前突及直肠内套叠复发而引起。而类似的研究也显示，对STARR后17 个月进行随访发现，患者伴有重度直肠前突及内套叠、肠疝、及盆底失弛缓的患者术后效果较差[16]。研究中发现合并肠疝的患者术后疗效满意度较差，这是因为STARR 改善了直肠前突及直肠内套叠，但并不能对肠疝的形态学异常进行纠正，类似的研究显示此类患者需行盆底抬高手术改善肠疝引起的盆底形态学异常[17]。

我科对因盆腔脏器脱垂引起便秘的患者术后建议行家庭Kegel 盆底肌训练：1 天1 次约20～30min的盆底肌锻炼，每次保证收紧肛门5～10s，训练强度为不以肛门过度疲劳为宜。现国际上普遍的研究显示Kegel 盆底肌训练可通过有意识的对肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩，来加强盆底肌肉力量，改善直肠脱垂、轻度子宫、膀胱脱垂、轻中度压力性尿失禁等症状[18-19]。本次研究显示对于术后长期进行家庭Kegel 盆底肌训练的患者术后随访疗效满意度更高，这与STARR 纠正盆底形态异常后，通过盆底肌训练可延缓甚至改善患者直肠前突及直肠内套叠的复发症状，巩固其手术疗效有关。

综上所述，本研究显示通过STARR 改善女性患者的排便梗阻症状，在严格把握手术适应症的同时，年龄偏轻、生育史较少，直肠前突及直肠内套叠程度较轻，无合并明显的会阴下降及肠疝者在术后2 年的疗效满意度更高，同时建议术后进行家庭Kegel 盆底肌训练。