微创钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效

张 瑒

跟骨骨折治疗不当常导致不同程度的残疾[1-3]。目前，外侧L形切口钢板内固定是治疗跟骨关节内移位骨折的常用方法，但术后切口难愈合，常伴切口感染、皮肤坏死等并发症，严重影响患者术后恢复[4]。随着新兴材料及生物学内固定理念的不断更新，微创钢板内固定(MIPO)因具有切口小、对骨折断端血供影响小、固定牢固等优势，在外科骨折的治疗中受到广泛关注。2018年1～12月，我科采用MIPO治疗46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 确诊为Sanders Ⅱ、Ⅲ型的单侧跟骨骨折；② 新鲜闭合骨折；③ 骨折至手术时间≤7 d。排除标准：① 合并糖尿病、周围血管病变及皮肤感染等疾病；② 既往有足跟部、小腿手术史，已造成足踝部皮肤、血管、神经改变；③ 合并头部损伤、脊椎损伤及其他骨折；④ 合并骨质疏松；⑤ 严重精神功能障碍无法完成医嘱。本研究共纳入95例，按照手术方式不同将患者分为MIPO组(采用经跗骨窦MIPO治疗，46例)及对照组(采用外侧L形切口钢板内固定治疗，49例)。① MIPO组：男33例，女13例，年龄25～50(36.12±5.37)岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型15例；致伤类型：交通事故伤13例，坠落伤27例，其他伤6例；伤后至手术时间2～7(4.02±1.06) d。② 对照组：男31例，女18例，年龄25～47(35.87±5.31)岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型14例；致伤类型：交通事故伤6例，坠落伤36例，其他伤7例;伤后至手术时间2～7(4.02±1.08) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备患者入院后均予以冰敷以减少患肢肿胀，待患肢肿胀消退出现皮肤皱褶后再行手术。术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠预防感染。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者健侧卧位，于患肢大腿近端扎气囊止血带。① MIPO组：从外踝尖端至腓骨后缘及跟腱外侧缘连线中点做长约4 cm的切口。将腓骨长短肌腱鞘及跟骨外侧壁皮下组织剥离至暴露跟骨外侧壁，使内翻跟骨充分暴露出距下关节面，翻开跟骨外侧壁骨折块，清除血块，撬起凹陷的骨关节面，恢复距下关节面平整。将Steinmann钉插入至跟骨结节，并沿足部长轴施加牵引力，同时经切口伸入骨膜剥离器，由跟骨结节上方向下施压以矫正跟骨塌陷及内翻，恢复跟骨高度及宽度。复位外侧壁骨块后用骨膜剥离器挤压平整，防止发生撞击综合征。若关节面下方骨缺失严重，可取患者髂骨或人工骨植入。C臂机透视跟骨轴、侧位及Broden位，骨解剖复位效果良好后，将预弯的跟骨钢板插入至跟骨皮下外侧通道中，在跟骨后关节面下方打入2枚螺钉。C臂机透视确认螺钉固定位置正确后将螺钉上锁固定跟骨骨折。冲洗切口并放置负压引流管1根，逐层缝合切口。② 对照组：采用标准足跟外侧L形切口，在外踝尖端上方 3～4 cm处做长约8 cm的切口，形成全层皮瓣。整个跟骨侧壁完全暴露在外，且翻转侧壁的骨折块后可直接观察到距下关节面。对跟骨进行解剖复位，在C臂机透视下采用钢板及螺钉固定。冲洗切口并放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.4 术后处理静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，并行镇痛治疗1周。术后48 h拔除引流管。切口2 d换药1次，直至拆线。术后2～7 d给予患肢抬高、冰敷并行向心性加压按摩等治疗，被动屈伸足趾至最大范围后恢复至正常生理位，重复运动3～4次为一组，每天6组。术后2～6周主动活动踝关节，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并分别保持20 s，往返运动3～5次为1组，每天6组。术后 7～12周继续扩大踝关节活动范围，松动距下关节、跟骰关节及距舟关节，被动活动距下关节，逐步恢复关节的活动范围，并用徒手抗阻手法对胫骨前肌、后肌及腓骨长短肌行等长抗阻练习，以增加踝关节周围肌肉力量。术后8周患肢负重15 kg拄拐行走。术后12周患肢负重25 kg继续练习。术后14周完全负重行走。

1.5 观察指标与疗效评价① 切口长度，术中出血量，手术时间，切口并发症，住院时间，骨折愈合时间，疼痛VAS评分。② 术前及术后6个月跟骨的高度和宽度、Böhler角、Gissane角。③ 术后6个月采用Maryland评分及AOFAS踝-后足评分标准评价患足踝关节功能。

2 结果

两组各3例失访，未纳入统计；89例患者均获得6个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、切口并发症、住院时间、术后1周VAS评分MIPO组均明显优于对照组(P<0.05)；骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术前后影像学指标比较见表2。两组各影像学指标术后6个月均明显优于术前(P<0.05)；术后6个月各影像学指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后6个月Maryland评分、AOFAS踝-后足评分比较见表3。术后6个月，Maryland评分、AOFAS踝-后足评分MIPO组高于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；两组均未见明显骨折移位或畸形改变，踝关节活动功能均满意。

2.4 两组典型病例见图1～4。

表1 两组手术情况比较

表2 术前及术后6个月两组影像学指标比较

表3 术后6个月两组Maryland评分、AOFAS踝-后足评分比较[分，

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗难点跟骨骨折往往会造成跟骨塌陷、缩短，骨折后复位是跟骨骨折治疗的难点，尤其对于严重的软骨损伤患者，复位重建的难度显著增加。在恢复骨折移位的同时重建关节面也是跟骨骨折治疗的另一难点。

3.2 两种术式的优、缺点比较① 外侧L形切口钢板内固定:扩大了外侧切口，手术创面较大，可将骨折创面完全暴露，手术视野清晰[5]，并可在术中根据患者实际骨折情况进行相应处理。但常发生切口延迟愈合、术后切口感染等并发症，使患者的住院时间及住院费用大大增加，对患者的生活质量造成一定程度影响，甚至需要二次手术[6]。② MIPO术式：切口较小，从根本上减少了术后切口感染、不愈合及瘢痕形成等并发症发生的风险，更利于跟骨长度、宽度、高度的恢复。另外，对软组织影响较小，手术可在损伤后短时间内进行，不必等患肢水肿完全消退，更利于患者患肢活动功能的恢复。但本研究为更好观察MIPO的疗效，选择在患肢水肿消退后进行手术。采用克氏针将骨折移位的跟骨进行排钉支持复位，可有效复位跟距后关节面，固定效果良好[7-10]。本研究结果显示，切口长度、手术时间、术中出血量、切口并发症、住院时间、术后1周VAS评分MIPO组均明显优于对照组(P<0.05)，两组各影像学指标术后6个月明显优于术前(P<0.05)，提示MIPO采用微创切口可有效缩短手术时间，减少术中出血量和住院时间，减轻患者术后疼痛程度和经济负担，更利于患者患肢术后恢复及尽早开始功能锻炼。骨折愈合时间、各影像学指标及术后6个月Maryland评分、AOFAS踝-后足评分两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组均未见明显骨折移位或畸形改变，踝关节活动功能均满意，提示MIPO在纠正患者骨折后畸形、恢复活动功能等方面与常规术式相似。

综上所述，MIPO治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折的临床疗效与常规外侧L形切口钢板内固定相似，并具有切口小、手术时间短、术中出血量少、切口并发症少、住院时间短、术后疼痛程度轻等优势。但MIPO术式要求术者熟悉跟骨解剖学，且需具有丰富的手术经验。本研究的不足：纳入样本量有限，部分患者失访，随访时间较短，因此还需纳入更多的患者做长期的随访研究。

图1 患者，男，34岁，左侧跟骨骨折，Sanders Ⅱ 型，采用MIPO治疗 A.术前X线片，显示左侧跟骨骨折、移位；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合满意 图2 患者，男，49岁，右侧跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用MIPO治疗 A.术前X线片，显示右侧跟骨骨折、移位；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合满意 图3 患者，男，44岁，右侧跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用外侧L形切口钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧跟骨骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后4个月X线片，显示骨折愈合满意 图4 患者，男，29岁，左侧跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用外侧L形切口钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧跟骨骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合满意