毛囊角化病合并皮肤蝇蛆病1例

陶旌晶，何仁亮，胡海涛，肖树朋，杨斌

1.安徽医科大学广东皮肤病临床学院；2.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091

1 临床资料

患者女，68岁，因头面颈部毛囊性丘疹60年余，左耳后皮肤破溃3 d就诊。患者自幼无明显诱因于头面颈部出现粟粒大小的丘疹，表面粗糙，附有鳞屑，伴瘙痒，未予诊治。后皮疹面积逐渐扩大，部分皮损融合成斑块。1月余前，左耳后皮肤肿胀，局部糜烂伴少许渗液，未予重视。3 d前无明显诱因左侧耳后皮肤破溃，大量脓血性分泌物渗出，伴剧烈疼痛，家属见溃疡面深部大量蛆虫蠕动爬出。曾于当地医院就诊，给予局部消毒、口服止痛药等对症处理，症状无缓解。患者有农村居住史，既往有高血压病史多年，否认糖尿病史，否认手术及外伤史。儿子有毛囊角化病史，余直系家属否认相关病史，曾行全外显子测序，检测结果未发现相关基因致病性突变。体格检查：各系统检查未见异常。皮肤专科检查：面部皱褶加深，头面部、颈部可见弥漫性分布粟粒至黄豆大小丘疹，部分融合成斑块，上覆黄色及棕褐色痂皮(图1A、1B)。左侧耳廓后见一长约10 cm纵行溃疡，表面可见脓血性物质渗出，溃疡深部见大量坏死组织及蛆虫，溃疡周围皮肤红肿，触痛明显(图1C、1D)。口腔粘膜及甲未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数10.84×109/L，中性粒细胞绝对值8.9×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.04×109/L，嗜酸性粒细胞百分数0.4%；抗O 1 055.44 IU/mL、CRP 26.74 mg/L。尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染八项、心电图、胸片、腹部及泌尿系超声均未见明显异常。一般细菌涂片检查(左耳后溃疡处)：大量革兰阳性球、杆菌。左面部皮损组织病理学检查示表皮角化过度、角化不全，乳头瘤及假上皮瘤样增生，颗粒层及棘层上部裂隙形成，可见角化不良细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞浸润(图2A、2B)。结合临床和组织病理学检查，诊断:①毛囊角化病合并皮肤蝇蛆病;②皮肤慢性溃疡(合并细菌感染)。治疗：针对毛囊角化病，予阿维A 10 mg每日1次口服，头面颈部皮损予0.1%维A酸每日1次外用；针对左耳后溃疡：①予头孢呋辛钠1.5 g 每日三次静滴1周；②局部溃疡处予植物油冲洗诱导活虫体爬出，并用镊子夹出，生理盐水清洗创面；外用美宝湿润烧伤膏油纱换药，清除坏死组织；③连续观察3日，创面及窦道无活虫体爬出，无臭味、坏死组织渗出，创面基底肉芽红润，遂行局部皮瓣修复；术后局部加压，1周后拆线。治疗2周后患者左耳后伤口愈合良好(图3A、3B)，目前仍在随访中。

图1 患者入院时面部(1A)、头部(1B)、左耳廓后(1C)皮损；术中蛆虫(1D) 图2 皮损组织病理：表皮角化过度、角化不全，颗粒层及棘层上部裂隙形成，可见角化不良细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞浸润(HE, 2A:40×, 2B:200×) 图3 治疗两周后头部(3A)、左耳廓后(3B)皮损

2 讨论

毛囊角化病，又称Darier病，是一种罕见的常染色体显性遗传性角化性疾病，可影响皮肤、黏膜和指甲。本病是由于ATP2A2基因突变引起肌浆/内质网钙离子ATP酶(SERCA2)功能异常，进而引起细胞内钙离子信号传导异常，导致基底上细胞黏合性丧失，并诱导细胞凋亡[1]。因此，在组织病理上也以棘层松解和角化不良为主要特征。皮损主要表现为红色至黄褐色的角化性丘疹，可合并形成疣状斑块，表面覆有痂皮，最常见于脂溢性部位[1-2]。皮损严重程度与机械损伤、高温、汗液、紫外线照射等因素有关。继发性皮肤感染也可引起疾病加重。虽然仅有少数报道，但一般认为由于皮肤完整性受损，患者易发生继发性细菌、病毒和真菌感染[2-3]。目前，国内外仅有1例合并寄生虫感染报道[4]，该患者出现皮肤蝇蛆病且表现为慢性皮肤溃疡，与本例患者临床表现类似。

皮肤蝇蛆病是由昆虫纲双翅目蝇类幼虫寄生在人体皮下引起的皮肤炎症反应, 是一种人畜共患病。人类接触牲畜若未及时清洗,蝇卵可在皮肤表面孵化为一龄蝇蛆再钻入皮肤致病。根据临床表现,可分为疖肿型、匍行疹型、创伤性3种[5-6]。临床表现与幼虫对移行部位的机械性刺激密切相关，主要表现为游走性疼痛性皮下肿块,有的表现为结节或匍行疹[5]。病变常产生突然的阵发性疼痛和瘙痒，并可发生继发性细菌感染[6-7]。实验室检查血白细胞数量正常或稍高, 部分病例可出现嗜酸性粒细胞增多的现象，发现虫体钻出皮肤可明确诊断[5-6]。若没有皮肤溃烂或未发现蝇蛆, 很可能被误诊为疖肿、丹毒、荨麻疹或腮腺炎等。本例患者根据临床症状、农村居住史以及见到虫体等可明确诊断。本病的治疗原则为取出蛆虫,防治继发感染。通常能够采用油性软膏促使虫体爬出，或挤压周围皮肤将幼虫排出，也可用冲洗、镊子夹出、手术等方法将虫体取出。排出后可用氯仿植物油冲洗肿块的内腔和溃疡创面，以免虫体残留在体内可能造成严重异物反应[8]。不推荐预防性使用全身或局部抗生素，但出现继发细菌感染及严重过敏反应时，需要使用抗生素及抗过敏治疗[9]。本例患者抗O明显升高，溃疡处细菌涂片阳性，考虑可能继发链球菌感染，遂予抗生素治疗。

研究认为毛囊角化病合并局部感染可能是表皮屏障受损所致[1]，故在日常皮肤护理中可使用抗菌清洁剂减少细菌和相关叠加感染的风险[2]。总的来说，毛囊角化病治疗较困难。一般的措施包括防晒、避免受热和尽量减少摩擦[1]。局部皮质类固醇可以减轻炎症反应但不会改变病程[3]。局部和系统应用维A酸类药物可明显改善病情，但临床应用受到药物不良反应多且停药后复发的限制。对于局限性复发性病例可通过外科手术治疗[1]。