血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过救治铁树果中毒一例

黄绍伟，赵群远，李芳，文静，关黎，张笑，陈安宝

1.云南省传染病医院内科，云南 安宁 650300；2.昆明医科大学第二附属医院急诊内科，云南 昆明 650101

苏铁(Cycas Revolute Thunb)是现存于地球上的最古老种子植物，铁树果为苏铁科植物苏铁的种子，包括种皮和种仁，其中种仁又分为外种皮、中种皮和内种皮[1-2]。食用铁树果致中毒的病例已有报道[3]，但临床救治经验还有待积累；且铁树果的致癌作用及远期毒理效应尚不确定。昆明医科大学第二附属医院急诊内科2018 年11 月曾收治一例食用铁树果中毒病例，在内科治疗基础上，联合应用血液灌流(hemoperfusion，HP)连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)救治成功，现报道如下：

1 病例简介

患者女性，25岁，体质量60 kg，昆明市人，本科学历。因“进食铁树果10 h 后头晕、恶心、呕吐3 次”就诊。就诊前1 d患者进食煮熟的1粒铁树种仁(不含种皮)后无任何症状，约10 h 前再次进食14 粒已煮熟种仁、部分含种皮(图1)，随后出现头晕、乏力、恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，共3 次，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡色样物，无腹痛、腹泻等，上述症状逐渐加重遂来院救治。既往甲状腺功能减退病史2年，服“优甲乐”治疗1 年已停药治愈，近期监测甲状腺功能正常、体检正常。否认其他慢性病、传染病病史。查体：体温(T)36.6℃、心率(P)75 次/min、呼吸(R)16 次/min、血压(BP)120/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧饱和度(SpO2)98%，心、肺、腹查体无阳性体征。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血四项、血淀粉酶、心肌酶、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、动脉血气分析结果均无异常。依据病史、体征及相关辅助检查结果，初步诊断：急性铁树果中毒。给予氧疗、心电监护、洗胃、导泻、保护胃黏膜、营养心肌、利尿改善代谢、维持水电解质及酸碱平衡等内科常规治疗。同时，与患者及家属病情沟通并行(HP治疗2 h后，继续床旁CVVH救治16 h，第3天患者临床症状完全缓解出院，后期随访无相关临床症状。

图1 不同状态下铁树果的形态特征

2 讨论

苏铁植物含多种化合物，其主要化学成分是双黄酮化合物，还含有苏铁甙、氨基酸等[4]。苏铁中含氮的毒性成分为苏铁甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozamin)[4-5]。苏铁的种皮和种仁中含苏铁苷和新苏铁苷A、B、C、D、E、F、G，多量游离的棕榈酸，多量淀粉，此外还含有β-胡萝卜素、隐黄素、玉蜀黍黄素等色素及钙、镁、铁、锌等微量元素[6-9]。

近年发现，苏铁甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozmin)是造成人类与动物器官的急性和慢性生理混乱的近源介质[5]。各种氧化偶氮氨基糖甙，经肠细菌转化为肝毒和致癌的物质为其制毒原理[4-5]。苏铁的种皮与种仁中均含具有肝脏毒性的苏铁甙，一般认为苏铁甙自身是无毒性的或者说其没有致癌性。苏铁甙经过肠道内细菌的β-糖苷酶水解，生成甲基氧化偶氮基甲醇(即苏铁)，而表现出神经毒性、呼吸道毒性以及消化道毒性。此外，苏铁甙慢性中毒还具有一定的致癌性[5]。苏铁素是存在于苏铁中的一种致癌物质，其主要成份为甲基-氧化偶氰-甲醇-β-D-萄糖等[10]。苏铁素的致癌作用一直备受关注，1986年冯惠[10]报道苏铁素会引起肝、肾、大肠等多发性肿瘤，并对家鼠、小白鼠、兔子等各种动物显示出致癌性，而且只要喂食一次即会致癌，也会诱发胎盘癌症现象。

既往临床报道显示，食用铁树果所致中毒的临床表现主要为呕吐、头痛、头晕、恶心、腹痛等症状[3]，本例患者发病临床情形及临床表现与文献报道相似，且无确切其他诱因或病因，故初步诊断为铁树果中毒。相关文献报道连续性血液净化及血液灌流能够有效治疗急性中毒合并多器官功能性衰竭具有较好疗效，提高患者治疗效果，改善预后，提高患者存活率[11]。尽管现无充分临床证据表明HP联合CVVH治疗对于铁树果中毒及其致癌及神经毒性有确切疗效，但在本例患者救治过程中，为抢救生命、减少毒副作用及远期副作用，继而选择了HP 联合CVVH 辅助治疗。临床实践表明，在内科治疗的基础上采用血液灌流抢救重症急性中毒疗效显著，可及时清除患者体内毒物，提高患者生存机会[12]。