加速康复外科理论对结直肠癌患者围手术期预后营养指数的影响

高瑜,李迪诺，杨赞儒

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

结直肠癌是消化系统中常见的恶性肿瘤，目前为止根治切除是其最佳治疗方法。一直以来陈旧的围手术期治疗及护理让患者身体及心理上承受了巨大的压力，术后应激反应弱化患者免疫功能，进而影响术后伤口愈合，不易康复。丹麦的Kehlet[1]最先提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理论，即通过术前干预患者的营养状态，减少手术患者的心理和生理压力，最大程度减低术后应激，达到加快患者的康复的效果，患者术后疼痛轻，并发症少，住院时间短，能够更快恢复正常的工作和生活。

研究表明肿瘤在扩散的过程中患者不能忍耐治疗所带来的损伤，从而引起免疫功能紊乱[2-4]。已经有学者发现[5]，通过评估术前的免疫营养状况，能够预测手术风险，且能够分析预后生存率，可有效地防止术后并发症的发生进而改善预后。预后营养指数(PNI)通过血清白蛋白值和血液淋巴细胞计数得出，作为一个预测指标对手术患者营养状况进行评估，能够反映患者的营养状况和免疫状态，进而用于预测手术风险和肿瘤术后预后情况。近年来已有预后营养指数的相关文献证实了其对恶性肿瘤预后的评估价值[6]。国外学者已经开始关注术后患者的营养状况指数对预后影响，研究发现 ：PIN指数还能够预测结直肠癌患者的预后情况[7]，在快速康复指导下的结直肠癌患者围手术期内营养支持能显著改善患者的营养状况，促进患者康复；但快速康复理论指导下的营养支持是否能改善结肠癌患者的PNI，是否进而影响患者预后少见研究报道。

本研究对PNI与结直肠癌患者临床病理特征、预后及生存率的关系进行研究，同时引入加速康复理论探讨了ERAS是否能改善结直肠癌患者PNI，最终实现改善患者预后的目的，以期指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2016年11月期间收住于锦州医科大学附属第一医院胃肠外科，在术前病理检查中被确诊为结直肠癌的患者，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准包括：(1)病理检查为结直肠癌的患者；(2)病理检查为结直肠癌的患者；(3)常规检查无肿瘤相邻或远处脏器侵犯的患者；(4)没有进行放、化疗治疗经历的患者；(5)患者无肠穿孔、肠梗阻等并发症；(6)患者无手术禁忌症。

排除标准包括：(1)既往有做过腹部手术的相关经历的患者；(2)存在近期输血史的患者；(3)有术前镇痛史的患者；(4)存在激素治疗史的患者；(5)使用非甾体结构抗炎药(阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生等)药物史的患者；(6)有免疫抑制剂(环孢素、雷帕霉素、Tacrolimus)使用史的患者；(7)接受过肠造瘘的患者；(8)术后不服从医嘱，不配合相应治疗的患者。

1.2 方法

对185例结直肠癌患者的病历资料进行分析，严格执行纳入标准和排除标准后，剔除不符合标准的患者后保留87例患者。本研究的PNI最佳截断值45.8，依据此值将病例分为高PNI组42例，低PNI组45例。利用简单随机抽样的方法将高营养组患者(42例)分为加速康复手术组21例和实验对照组21例，低营养组中(45例)加速康复手术组23例和实验对照组22例，再次分组后的基线信息无差异。两组患者都要完成腹腔镜标准结直肠癌根治手术。收集患者人口现象的数量特征关系及其发展趋势和临床病理学数据，随后对不同性别不同年龄患者的肿瘤位置和大小，组织分化深度，TNM分期和淋巴结转移等具体数据进行动态和静态的分析。

1.2.1 ERAS组处理措施与对照组处理措施

1.2.1.1 ERAS组

(1)首先是入院后的心理准备，对患者及家属做心理疏导，减轻或消除患者对手术产生的顾虑；患者手术前6 h内，接受手术患者不禁止食物和饮水，术前2 h口服晶体溶液；可口服抗焦虑药加巴喷丁等；(2)术前无需进行机械性肠道准备，保证患者正常血容量、且已纠正电解质平衡；(3)ERAS组在术中应严格控制补液量，无需使用肌肉松弛剂，需进行体温监测，维护患者机体保持正常体温值；(4)术中切口较小并且胃管和引流管的放置具有可选择性；(5)在手术后患者意识恢复清醒之后可以少量进水和进流食；观察患者具体情况，术后1 d下床活动2 h，以后每天下地活动6 h；最后在术后的4～6 h后使用镇痛类口服药，并进行静脉补液小于1500 mL以及切口局部麻醉；(6)术后营养支持为术后6 h口服矿泉水500 mL。术后第1天起每天口服500 mL肠内营养和500 ～1000 mL流体。

1.2.1.2 对照组

(1)手术前12 h内禁止摄入食物以及饮用水；(2)术前进行机械性肠道准备；(3)在手术过程当中，对照组术中应该改为常规补液，常规必须使用肌肉松弛剂，体温管理无要求；(4)术中切口较大；(5)在术后则进行2000～2500 mL的补液，在预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复方面只能等待患者自行恢复，观测患者，要求排气、排便后少量进食，过夜后下地活动，切口不用局部麻醉，患者需要连接镇痛泵，静脉补液大于2500 mL；(6) 术后营养支持为肛门排气后进食流质。

1.2.2 预后营养指数检测

根据患者术前术后的血常规和生化检查检测结果计算PNI值，PNI评估依据血清白蛋白和淋巴细胞计数两个指标，其公式为：PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。

1.2.3 预后指标

记录两组患者手术完成后的具体恢复情况，主要数值包括患者排气时间是何时、患者具体住院时间、患者有无并发症情况发生以及3年生存率情况。

1.2.4 统计学分析

2 结 果

2.1 PNI预后营养指数值与结直肠癌患者临床病理特征的关系

比较高营养组和低营养组患者临床病理特征关系发现：PNI在不同年龄(P=0.001)、肿瘤直径(P=0.007)、TNM(P=0.018)分期间的差异具有统计学意义，但是在肿瘤分化程度、肿瘤位置、组织学分类上无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 PNI预后营养指数值与结直肠癌患者临床病理特征的关系

2.2 ERAS组与对照组患者术前与术后PNI值比较

分析两组患者术前与术后PNI值，术前两组患者PNI没有统计学意义，说明两组患者的基线信息较为一致，在高营养组中：ERAS组中患者术后PNI值(59.34±6.31)显著高于术前(56.28±5.34)(P=0.014)，具有统计学意义，在对照组中无统计学意义，见表2；在低营养组中，ERAS组中患者术后PNI值(39.62±6.05)显著高于术前PNI值(35.32±6.81)(P=0.018)，具有统计学意义，在对照组中无统计学意义，提示ERAS干预能够改善PNI，提升患者的营养及免疫状态，见表3。

表2 ERAS组与对照组患者的平均PNI值

表3 ERAS组与对照组患者的平均PNI值

2.3 两组病人预后情况比较

高营养组患者中，ERAS组术后排气时间(70.92±12.1)(P=0.038)、住院时间(7.02±3.0)(P=0.015)、术后并发症9.52%(P=0.021)明显低于对照组，而3年生存率高于对照组 (P=0.032)；低营养组患者中，ERAS组术后排气时间(75.95±32.4)(P=0.043)、住院时间(7.95±2.8)(P=0.032)、术后并发症13.04%(P=0.024)，明显低于对照组，而3年生存率高于对照组 (P=0.046)，提示ERAS干预可能通过提高患者术后PNI，实现改善患者的营养及免疫状态，最终使患者获得良好的长期预后，见表4。

表4 两组病人预后情况比较[n，(%)]

2.4 结直肠癌患者3年生存率影响因子分析

在87例患者中低营养组患者3年生存率为82.2%，高营养组患者的3年生存率为90.5%。对结直肠癌患者3年生存率的影响因子分别为肿瘤分化程度(P=0.001)、TNM分期值(P=0.04)、术前PNI指数(P=0.013)，术后PNI指数(P=0.008)，见表5。

表5 对结直肠癌患者3年生存率影响的单因素分析

2.5 COX比例风险回归模型分析结直肠癌患者3年生存率影响因子

在2.4分析的基础上，将患者3年生存率变化因子作为因变量函数值，将可能影响结直肠癌患者3年生存率的危险因素作为自变量函数值。比例风险回归模型(COX模型)的多变量回归分析结果显示：TNM分期[HR=12.26,95%CI:(3.24,42.53),P=0.001]，术前PNI指数[HR=3.25,95%CI:(1.52～9.53),P=0.015]是影响结直肠癌患者3年生存率的独立影响因素，见表6。

表6 对结直肠癌患者3年生存率的影响的多因素分析

3 讨 论

结直肠癌患者受到病情严重程度的影响，容易出现营养不良，还易使术后并发症发生的风险增加，加之结直肠癌患者预后影响因素较多，例如切除部位、环周切缘、微卫星不稳定等，还包括一些检测指标，例如血清癌胚抗原指标、肿瘤退缩评分、肿瘤沉积等，但是由于检测方法复杂且费用昂贵，在临床上达不到广泛应用的效果，所以，如何提高患者术后营养状况以及寻找一项简便实用的指标预测患者预后情况是目前临床研究的迫切需求[8-9]。

ERAS加速康复外科理念作为一种新型治疗理念的首次提出在1997年[10-12]，目的在于针对不同病人降低患者出现术后应激反应，帮助患者快速恢复健康，获得病人及其家属的理解与配合[13]。评估患者营养状态最有效、最有价值方法就是使用PNI指数。目前临床一般采用营养风险评估，涉及较多临床指标且具有一定的主观性，所以没有在临床中广泛应用。而PNI数据便于获取，计算方法简单，临床应用广泛，目前文献尚无统一的划分PNI的方法，一般研究采用经验性的划分，具有一定的主观性，而本文采用其他研究人员利用ROC曲线法计算的PNI[14]，使本文的研究更具有说服力。有学者研究发现[15]，多形核嗜中粒性细胞与血液中的淋巴细胞数之比升高与胃癌和结直肠癌预后不良显著相关[16]。有学者研究表明[17]PNI指数是影响结直肠癌患者预后的危险因素，提示术后营养状态在预后评估中的重要性。本研究纳入不同营养状况的结直肠癌患者，全面收集了临床病理特征，更深入的探讨PNI与病理特征、预后以及生存率的关系。同时还引入加速康复外科理论探讨对结直肠癌患者PNI和预后的影响。

研究结果显示，高营养组3年存活率明显高于低营养组(P=0.05)；高营养组与低营养组的预后结果中术后排气时间、住院时间、并发症、3年生存率ERAS与对照组相比有明显的改善；本研究高营养组和低营养组中，运用加速康复外科会使术后PNI值上升，表明加速康复外科措施可优化营养指标水平，能显著改善结直肠癌患者术后疗效与预后长期生存率。有学者在研究PNI与患者生存率的关系中发现低PNI是影响患者总生存率的独立危险因子[18-20]。这与本研究结果相符，本研究中Cox分析模型结果表明PNI指数与患者生存率显著相关，提示PNI是一个影响患者生存率的独立危险因素。

综上所述，PNI值作为一项简便实用的指标，只需血常规检测及血清白蛋白、外周血淋巴细胞总数等检查就能够计算得出，省时省力减少耗费，在临床上具有较好的应用价值。本文通过研究应用ERAS后可改善术后PNI，说明ERAS可提升患者的营养及免疫状态，进而改善预后。也说明术后的PNI亦是评价ERAS成功与否的一个间接指标。