可视化静脉穿刺技术在新型冠状病毒肺炎患者外周静脉穿刺中的应用

臧丽丽，吴冬冬，宗 晶，宗 瑞

2020 年2 月19 日国家卫生健康委员会办公厅下发的《关于新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中提出，新型冠状病毒感染作为急性呼吸道传染病已纳入 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。 笔者所在医院新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）住院患者静脉输液占比为32.1%。 住院患者静脉输液占比虽然不高， 远低于文献报道中普通住院患者输液率60.92%［1］。 但是由于医护人员层层防护以及所处的特殊工作环境，静脉输液的成功率受到影响。 血管可视化技术是借助血管成像仪，让人体皮下血管清晰可见，使护士在疑难静脉穿刺前选择血管有更直观的视觉［2］，是改变传统盲穿静脉穿刺法主要依靠护士的经验和触觉的一项静脉穿刺技术。 该研究将可视化静脉穿刺技术应用于提高新冠肺炎患者静脉输液穿刺成功率取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020-02-18—2020-03-02 入住泰康同济新冠肺炎专科医院的新冠肺炎患者80例作为研究对象。 按照随机数字法分为观察组和对照组各40 例。 观察组患者因死亡出现脱落病例1例，最终入组观察组39 例，年龄（65.13±10.37）岁；对照组40 例，年龄（64.23±9.33）岁。 纳入标准：（1）符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》关于新冠肺炎诊断标准；（2）年龄18～80 岁的成年人；（3）血管评估等级［3］在Ⅰ级以上。具体分级如下：0 级，成人常见表浅血管；明显固定的血管；能摸到的粗血管；小儿手足清晰血管。 Ⅰ级，手足浅表一般小血管；滑动的中血管；能摸到的中小血管，小儿头皮较明显血管。 Ⅱ级，手足小血管，不清晰；滑动小血管，指尖小细血管；肥胖患者血管，能触摸到。 Ⅲ级，休克、大出血、脱水等血管不清晰；长期输液血管硬化不清；不明显、触摸不清血管，反复穿刺硬化血管；小儿头皮无明显血管。 （4）预计静脉输液时间≥1 周；（5）住院后开始接受静脉输液治疗患者；（6） 患者知情同意且自愿参与该研究。 排除标准：（1）住院以前居家或者在外院已经接受过静脉输液治疗的患者；（2）认知障碍不能配合的患者。 观察组和对照组2 组患者的年龄、血管分级、操作护士的年资、技术水平等一般资料具有可比性。

1.2 方法 2 组患者均使用同一型号同一厂家生产的安全型留置针。 参与课题的操作护士均接受统一的培训，掌握两种静脉穿刺方法，并由考核组进行考核优秀（≥95 分）。参与该课题的护士采用随机原则分为6 组，护士轮流值班，由8～12 班次进行输液。 每名输液结束后统计该患者的一次穿刺成功率、穿刺时间、描述患者的疼痛评分，同时记录穿刺护士的年资和考核成绩。 2 组患者静脉穿刺时护士均在三级防护下，即穿防护服、隔离衣、戴三层医用乳胶手套、戴放护目镜和面屏。 对照组采用传统盲穿静脉输液方法。 在穿刺点上方扎一次性止血带，通过用眼睛观察、 用手触摸方法评估血管条件，选择血管后进行静脉穿刺。 观察组采用可视静脉穿刺技术，该研究使用博联众科生产的VS400 血管成像仪进行可视下静脉穿刺。 具体操作方法如下：（1）打开开关，调整仪器位置，找到最佳使用距离，一般仪器距离穿刺血管上方为20 cm；（2）根据操作要求选择仪器尺寸，一共有全尺寸、2/3 尺寸，1/2 尺寸三种尺寸。 选择模式：普通模式和增强模式、深度模式。增强模式可以用于查找外周较深、较细的血管。 深度模式可以显示血管的深度；（3）选择穿刺血管；（4）穿刺点上方扎一次性止血带；（5）按照静脉输液操作流程穿刺。 2 组患者静脉输液操作流程均参照泰康同济肺炎专科医院下发的统一标准。 2 组患者研究数据录入由2 名研究者进行质控。

1.3 评价指标

1.3.1 2 组患者一针穿刺成功率 具体计算方法为：护士手持留置针进针到血管后见回血或者未见回血针在血管内再尝试一次见回血，留置针妥善固定后2 min 无外渗［4］。

1.3.2 2 组患者完成静脉输液所需时间 具体计算方法：2 组患者均以扎上止血带选择血管开始计时，到留置针妥善固定后计时结束。

1.3.3 2 组患者对静脉输液的疼痛评分 2 组患者使用疼痛视觉模拟评分法 （visual analogue score，VAS）评估［5］，使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，分值越高代表越疼痛。 采用患者主观评价法，即让患者自己根据自己对该次静脉穿刺疼痛的主观感受进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16．0 统计软件，计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验。

2 结 果

2.1 2 组患者一般资料比较 见表1。

2.2 2 组患者一针穿刺成功率、 静脉穿刺时间、疼痛评分比较 见表2。

表1 2 组患者基本资料比较（±s）

表1 2 组患者基本资料比较（±s）

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表2 2 组患者静脉穿刺一针成功率、穿刺时间、视觉模拟评分（VAS）比较

3 讨 论

3.1 血管可视化技术可以提高一针穿刺成功率新型冠状病毒肺炎主要累及肺部， 典型表现为发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道症状［6］，重症患者可以出现促炎症因子的显著升高的一类肺炎，简称新冠肺炎。 这种肺炎存在人传人的现象，可以通过飞沫、受污染的手、皮肤黏膜、眼表和气溶胶传播［7］，密切接触确诊患者需要进行严密防护。 临床一线护士在隔离病区为患者做治疗时属于高风险暴露需要进行三级防护［8］，护士需要戴三层医用外科手套，戴医学防护目镜和面屏。 常规的盲穿静脉穿刺方法分为：目视法、触摸法、解剖位置定位法，这些方法主要是依据护士的个人技术水平和临床经验等［9］。 三级防护下护士静脉输液盲穿时手感不及平时静脉穿刺，再加上防护镜、面屏起雾等原因影响一针穿刺成功率。 血管可视化技术是借助医疗设备或者耗材，让人体皮下浅静脉血管清晰可见，使护士在疑难静脉穿刺前选择血管变为更直观的视觉，对血管走形实现可视化［10］。该研究中可视化技术选用的是博联众科VS400 血管成像仪，这是基于血红蛋白对红外光强吸收的原理而设计，血红蛋白相对于其他皮肤组织对红外光的吸收能力较强［11］。 通过向皮肤投射特定波长的红外光，由光敏元件采集皮肤红外图像，感知反射的红外光强弱后，经过一系列数字图像处理以及高分辨超声进行精准深度定位， 形成血管分布轮廓图，再经投影仪将图像清晰地投射在人的皮肤表面以还原血管的分布［12］。 有研究［13］显示：使用红外血管成像仪一针穿刺成功率可以达到96%，远远高于盲穿法。 该研究中将血管成像仪应用于新型冠状病毒感染患者一针穿刺成功率可以达到90%，这个数据低于既往研究的数据。 分析原因主要是：（1）穿刺操作护士虽然是可视下操作，但是由于操作者戴多层手套影响到穿刺技术的灵活性。 （2）穿刺操作者的护目镜在操作过程中由于各种原因起雾也影响到显示器的视野，从而影响操作者对血管的判断。 （3）穿刺操作者由于面对的是新冠肺炎患者，操作时密切接触会产生恐惧焦虑心理，也会影响到一针穿刺的成功率。（4）参加该研究的护士都是来自于不同单位的援鄂医疗队成员， 虽然培训合格但是对仪器设备不熟悉也会影响到一针穿刺成功率。 但是该研究结果显示，可视化技术一针穿刺成功率（90.0%）明显高于同等条件下的盲穿一针穿刺成功率（56.4%）。

3.2 血管可视化技术可以缩短静脉穿刺成功时间和与患者密切接触时间 新型冠状病毒属于β 属冠状病毒， 目前研究显示新型冠状病毒与蝙蝠SARS 样冠状病毒 （bat-SL-CoVZC45） 同源性达85%以上［14］。 新型冠状病毒肺炎患者治疗目前没有特效药物，对新冠肺炎患者的输液治疗主要包括利巴韦林、瑞德西韦、激素、营养支持以及中成药等药物治疗［15］，这些药物治疗不但会对患者肝功能产生影响需要定时静脉采血监测肝功能，同时也会刺激并破坏患者的外周静脉血管。 隔离区收治需要输液治疗的患者中有一大部分是老年患者，合并多种基础疾病，血管条件差。 有些重症患者虽然可以进行深静脉穿刺置管，但是由于深静脉置管属于高风险医疗操作，所以大多数普通住院患者还是以外周静脉穿刺为主。 一线医护人员层层防护减弱了对患者进行静脉穿刺的盲穿的手感，增加了静脉穿刺的难度。 该研究显示护士在隔离病区盲穿法静脉输液的平均时间为（7.15±0.25）分，而护士使用可视化静脉穿刺技术完成静脉输液的平均时间为 （5.28±0.21）分，结果显示可视化静脉穿刺技术可以明显缩短静脉输液操作时间。 《诊疗方案》中明确指出新冠冠状病毒经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径， 所以医务人员在做好三级防护的同时应尽可能减少接触可能会受到病原体传播威胁的患者和病原携带者［16］。 护士采用可视化静脉穿刺技术可以清晰地看到患者皮下8～12 mm 的所有血管，进行精准定位并选择最佳血管进行穿刺，节约了静脉穿刺时间，减少静脉穿刺时与患者密切接触的时间。

3.3 血管可视化技术可以降低静脉穿刺时疼痛静脉穿刺时患者的疼痛来源于穿刺操作，药物刺激和患者出现的紧张情绪。 由于人体上皮组织含有丰富的游离神经末梢，感觉非常敏感。 个体的感觉强度不仅决定于刺激的强度， 而且与刺激的变化、速率、作用时间及作用面积有关。 相关研究显示：增加静脉穿刺时进针角度可以降低静脉穿刺时的疼痛。王兵等［17］研究显示：增加进针角度至20～45°可以降低患者的疼痛。 陈泽芳等［18］研究采用空杯状手法和40°进针可缩短进针时间，从而减轻疼痛。 该研究中观察组患者主管疼痛评分（VAS）与对照组相比明显降低，结果显示，可视静脉穿刺技术可以降低患者的疼痛。 观察组中使用的血管成像仪具有高分辨超声特点，进行精准深度定位，清晰分辨血管走形，避开静脉瓣。 在穿刺过程中通过可视技术精准调整进针角度，减少针头在皮下走形的距离，减少穿刺针头对伴行的神经纤维的刺激， 从而降低患者的疼痛。 而该研究中使用的盲穿穿刺方法，操作护士对血管的弹性，充盈度以及血管走形的判断更多是靠自己的临床经验和触摸后对血管的粗略判断。 而在给新冠肺炎患者进行静脉穿刺时护士要进行三级防护， 这样更大大降低了护士对血管的评估效果。虽然在2 组患者都采用增加进针角度降低患者的疼痛， 但是盲穿法一针穿刺成功率低于可视法，有时穿刺不成功时操作护士需要在皮下反复穿行寻找血管， 这都增加了穿刺针头对皮下组织的刺激，增加患者的疼痛。 同时穿刺不成功和穿刺时间延长也增加了患者的紧张情绪，增加患者的疼痛。

新冠肺炎患者具有高度传染性，护士进行静脉穿刺时要进行三级防护，三级防护给护士静脉穿刺增加了难度。 该研究结果显示，使用血管成像仪的血管可视技术可以提高新冠肺炎静脉穿刺的一次成功率，缩短静脉穿刺时间，降低患者的疼痛。