微型铆钉联合克氏针治疗锤状指的安全性及有效性

徐 勇 蔡 伟 于一帆 左文山

南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223300

锤状指主要表现为手指末节畸形，且以闭合性损伤为主，临床上较为常见[1-2]。患者如果不能得到及时治疗，会发生手指屈伸障碍。目前临床治疗锤状指以手术治疗为主，且在较多临床实践中予以优先考虑[3-4]。手术主要通过克氏针固定指间关节来实现修复伸肌腱目的，疗效较为满意，且预后良好[5-6]。近年来铆钉技术的发展使得微型铆钉植入术广泛应用于重建伸肌腱，实现了肌腱软组织与骨质相结合，效果较好[7-8]。因此本研究选取南京医科大学附属淮安第一医院（以下简称“我院”）锤状指患者进行手术治疗以探讨微型铆钉联合克氏针的有效性及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年7 月—2018 年7 月在我院治疗锤状指的患者120 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各60 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查并批准实施。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①远端指间关节屈曲畸形，经X 线检查伸肌腱部分完全断裂或止点处小的撕脱骨折或被动活动时无滑动的伸肌腱声响、肌腱区域有低密度液体回声[9]；②年龄＞18 岁；③参照Wehbé 和Schneider 分型[10]，分为Ⅰ型（闭合性不伴有撕脱骨折）、Ⅱ型（闭合性伴有撕脱骨折，骨块＜关节面的1/3）、Ⅲ型（闭合伴有撕脱骨折，骨块≥关节面的1/3）；④患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往有手外伤、炎症性疾病及疼痛病史；②伴末节指骨撕脱骨折；③伤指已进行过手术干预；④术前1 周内服用过抗凝血药物；⑤因精神疾病或其他原因无法参与本研究。

1.4 方法

对两组皆采取指根神经阻滞麻醉。①对照组在远指间关节背侧取“S”形切口，直至出现伸肌腱断端及远指间关节指骨基底止点的撕脱位置，对伸肌腱进行轻微游离以保护关节囊、指骨骨膜及支持韧带斜束纤维，取直径1.0 mm 克氏针1 枚，使其贯穿在远指间关节过伸位5°左右，并将其固定缝合；②观察组利用克氏针固定远指间关节过伸位后，搔刮止点处骨面使其粗糙，用铆钉置入器将铆钉放入伸肌腱偏掌侧45°方向附着处的钻孔内，钻孔工具为强生公司生产的专用1.3 mm 钻头，通过牵拉绑定铆钉的2 根4.0 Ethibond缝线将其固定于钻孔内，并与伸肌腱做褥式缝合。两组术后均采用支具固定近指间关节屈曲位、远指间关节背伸位，并对近指间关节进行保护性功能锻炼，术后6 周取出克氏针并开始锻炼远指间关节。

1.5 观察指标

①疗效评定：术后锻炼12 个月返院复诊时，采用Crawford 功能评定法[11]对两组进行疗效评估，患指远指间关节可完全屈伸且无疼痛感，记为优；远指间关节屈曲无碍，0°＜伸直受限≤10°，且无疼痛感，记为良；远指间关节有屈曲障碍或10°＜伸直受限≤25°，无持续性疼痛，记为可；远指间关节伸直受限＞25°，记为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②远指间关节活动功能及疼痛度评价：比较两组术后6、12 个月关节欠伸角度、主动屈曲角度及活动度；并对其关节活动时的疼痛感进行视觉模拟评分（VAS）[12]，总分为10 分，疼痛感越明显，VAS 越高；③分别于术前入院检查时及术后12 个月随访时测量手指指腹动脉收缩期峰值速度（PSV）、舒张期峰值速度（EDV）、血管阻力指数（RI），仪器为日立EUB-6500 彩色多普勒超声诊断仪。④记录患者术后至返院复诊期间并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组术后远指间关节活动功能及VAS 比较

术后6、12 个月观察组主动屈曲角度、活动度均高于对照组，欠伸角度低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术后6、12 个月的VAS 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后远指间关节活动功能及VAS 比较（）

表3 两组术后远指间关节活动功能及VAS 比较（）

注：VAS：视觉模拟评分

2.3 两组术前及术后12 个月微循环检测结果比较

术后12 个月，观察组PSV、EDV 均高于术前，RI 低于术前，对照组EDV 高于术前，RI 低于术前，且观察组PSV、EDV 均高于对照组，RI 低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组术前与术后12 个月PSV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后12 个月微循环检测结果比较（）

表4 两组术前及术后12 个月微循环检测结果比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。PSV：动脉收缩期峰值速度；EDV：舒张期峰值速度；RI：血管阻力

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

针对锤状指，保守治疗是借助石膏、夹板等对患者手指固定，但常出现松动、患者不耐受及皮肤压疮等问题，二次治疗率高，因而手术治疗更可靠[13-15]。手术方法中传统的克氏针固定缝合肌腱法应用较为普及，目前也取得较好的临床疗效，但术后患者手指活动功能恢复时间较长，因此也需寻求更好的办法治疗锤状指[16]。

本研究显示，观察组临床优良率高于对照组，提示微型铆钉联合克氏针治疗锤状指临床效果更好。应用微型铆钉治疗后，医师能减少对肌腱断端张力的考虑，不会增加固定远指间关节的欠伸角度，对软组织的剥离范围更小，损伤更轻微，因而能更快地从手术损伤中恢复过来并进行功能锻炼，提高手术治疗的效果[17-18]。郭尔裴等[19]研究铆钉对于术后肌腱粘连影响时，认为铆钉能显著减轻肌腱粘连从而改善伸肌腱功能，与本研究结果相符。

两组术后屈曲角度、活动度、欠伸角度及VAS 的差异提示微型铆钉联合克氏针手术治疗能更好更快地恢复手指功能，且不会增加患者术后疼痛。铆钉体积较小，且可与骨质相容，无需二次取出，能更好地固定肌腱与骨面，在愈合过程中可明显增加抗牵拉能力，不会增加患者额外疼痛[20]。并且因为铆钉的固定作用，可以使术后肌腱愈合有足够的张力空间，使手指活动功能能更快恢复[21-22]。另外，本研究观察两组术前及术后12 个月的微循环情况，结果显示观察组术后PSV、EDV 显著高于对照组，RI 显著低于对照组，既往少见研究对锤状指手术前后微循环情况进行观察，本研究结果提示微型铆钉联合克氏针治疗锤状指后可一定程度改善微循环灌注，改善术后组织缺血、缺氧及代谢障碍，较克氏针手术更加有效，考虑与手术损伤较小及术后恢复较快有关，但仍需进一步研究。

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示微型铆钉联合克氏针治疗锤状指不会增加手术并发症，安全性良好。铆钉与骨质相容性良好，且铆钉不用完全贯穿指骨，减少指间关节与指腹位置的手术创伤，不会增加手术感染风险[23-24]。指甲畸形可能是由于暴露伸肌腱止点时损坏了甲根部的指甲生发层，且因为线结排异反应，可能导致局部红肿，有浆液性渗出，未及时处理而发生感染，但后经积极抗感染治疗，一般可痊愈，不会增加后续并发症风险的发生[25]。这与冯欢欢等[26]研究一致。

综上，微型铆钉联合克氏针治疗锤状指效果较好，能较快恢复手指功能，并且不会增加术后疼痛及并发症，值得临床推广。