中国患者全膝关节置换术后运动障碍的发生率及相关危险因素分析*

2021-05-25朱旭张林赵增同高丽张亚奎曾纪洲

中华骨与关节外科杂志 2021年2期

朱旭张林赵增同高丽张亚奎曾纪洲

（首都医科大学附属北京潞河医院关节与运动医学科，北京 101149）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗中重度膝骨关节炎的有效手术方式[1]，可有效缓解疼痛和改善功能[2]。近几十年来，接受TKA 的患者数量持续增长[3,4]。TKA 术后的康复锻炼是恢复正常活动功能的重要保证，可能需要数周甚至数月才能完全恢复膝关节的运动范围和灵活性，只有积极进行康复锻炼才能获得满意的治疗效果[5]。据报道，心理因素（如害怕疼痛和恐动症）严重影响TKA 患者术后的康复锻炼[6,7]，可进一步导致废用综合征、焦虑、抑郁和身体功能下降，从而最终导致残疾[8]。既往研究发现，恐动症在骨科术后患者中的发生率高达52.8%[9]。疼痛是TKA患者术后恐动症发生的主要影响因素之一，TKA 患者术后疼痛主要包括感染、假体力线不正及关节间隙不平衡等。Filardo 等[10]的研究结果表明，恐动症影响了TKA 患者的术后康复，在影响治疗结果方面与抑郁症具有协同相互的作用。本研究旨在探讨中国患者TKA 术后运动障碍，特别是恐动症的发生率及其相关危险因素，为临床上提高TKA术后康复效果提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①≥18岁；②单侧TKA 术后；③具有听说读写中文的能力，完成有效问卷。排除标准：①既往有膝关节手术史的患者；②患有静脉血栓栓塞症的患者；③患有肌肉组织疾病或神经系统疾病者；④患有精神系统疾病者；⑤因TKA 术后感染、假体力线不正、关节间隙不平衡造成疼痛的患者。

回顾性分析2011 年1 月至2018 年12 月在我院骨科接受TKA 的患者1142 例，根据上述纳入排除标准，本研究共纳入TKA术后患者862例。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 评价指标

1.2.1 社会人口统计调查问卷：包含年龄、性别、BMI、宗教信仰、居住地、婚姻状况、教育程度、工作状况、经济状况和疾病持续时间。

1.2.2 简化中文版恐动症评分表（tampa scale for kinesiophobia,TSK）：评价TKA 术后患者的恐动症患病情况。包括17 个项目，每个项目1～4 分，范围从“强烈不同意”到“强烈同意”，各项相加得出总分，总分为17～68 分，分值越高表示恐动症越严重[11]。判断TSK＞37分的患者患有恐动症。

1.2.3 膝关节自我效能量表（knee self-efficacy scale,K-SES）：评估受试者在日常活动、体育活动、术前及术后膝关节功能的自我效能。包括4 部分22 个项目，每个项目0～10分，从0分（完全没有信心）至10分（非常自信），计算各项目分值总和除以项目数，得分越高表示自我效能越积极[12]。

1.2.4 数字评价量表（numerical rating scale,NRS）：评估膝关节疼痛程度。范围从0 分（无疼痛）至10 分（可想象的最严重的疼痛）。受试者在线上标记认为最能代表当前疼痛程度以及代表过去24 h 内最佳和最差疼痛程度的点，这3个时间点的平均值作为最终评分。

1.2.5 简易应对方式问卷（simplified coping style questionnaire,SCSQ）：评估患者处理日常生活事件时的应对方式。包括20 个项目，分为积极应对方式（12 项）和消极应对方式（8 项），每项评分0～3 分，范围从“不做”到“经常做”，得分为相应项目的平均分，分数越高表示相关应对方式越高。

1.2.6 社会支持评定量表（social support rating scale,SSRS）：评估参与者的个人社会支持水平。由10个项目组成，包括主观支持（4项）、客观支持（3项）和支持利用（3 项），10 项得分相加为总分，总分为12～66 分。总社会支持分数分为三类：低（≤22分），中（23～44分）和高（≥45分）。得分越高表明社会支持水平越高。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。连续变量以平均值和标准差表示，采用t检验；分类变量以率表示，采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析评估与TKA 术后运动障碍相关的因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

根据TSK结果，分为运动障碍组210例，TSK＞37分，发生了TKA术后运动障碍；无运动障碍组652例，TSK≤37分，未发生TKA术后运动障碍。

2.1 两组一般资料比较

两组患者的性别、BMI、宗教信仰、居住地、婚姻状况、工作情况、疾病持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的年龄、教育程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组评价指标比较

运动障碍组的消极应对方式、低社会支持比例，TSK 和NRS 高于无运动障碍组（P＜0.001）；K-SES 低于无运动障碍组（P＜0.001，表2）。

2.3 TKA术后运动障碍的多因素Logistic回归分析

以无运动障碍组为对照，对运动障碍组的危险因素进行的多因素Logistic 回归分析中，TKA 术后运动障碍的独立危险因素为年龄较大（≥76 岁）、初中及以下受教育程度、消极应对方式、社会支持较少、较低的自我效能和较严重的疼痛强度（表3）。

3 讨论

3.1 中国患者TKA后运动障碍的现状

本研究结果显示，TKA 术后运动障碍的总发生率为24.4%，其本研究中TKA 术后的运动障碍的发病率低于基于法国TKA 患者的研究（35.96%）[13]，但高于基于塞尔维亚TKA 患者的研究（21.79%）[14]。不同的结果可能归因于样本量和样本的的人口统计特征的差异。本研究中，共有862 例患者，报告了210例运动障碍患者，而其他研究纳入的样本量较小，TKA 患者少于100例。此外，国家和文化背景的差异也可能影响运动障碍发生率的结果。

表1 两组患者的一般资料比较

3.2 中国患者TKA后运动障碍的影响因素分析

3.2.1 受教育程度：本研究结果显示，与受过高等教育的受试者相比较，较低受教育程度的受试者更有可能发生运动障碍，与既往研究结果相一致。此外，Edwards等[15]的研究结果显示，受教育程度较低的患者可能对于疼痛更加敏感，并且更难以获得和理解关于如何缓解疼痛的医学知识，从而更有可能发展为运动障碍。

3.2.2 年龄：与Stubbs 等[16]的研究结果一致，本研究结果显示，年龄较大（≥76 岁）是运动障碍的独立危险因素（OR=2.8，P＜0.001）。其原因可能是随着年龄的增长，身体变得虚弱，导致身体力量和活力的减退。长期膝骨关节炎造成疼痛也会导致运动障碍，并且通常会因为疼痛导致体育锻炼减少，造成运动障碍的恶化。但是，Cook 等[17]的一项研究结果显示，年龄较大受试者（年龄≥55 岁）的TSK 评分低于中年受试者（年龄41～54岁）。Gunn等[18]的一项研究结果显示，在膝骨关节炎患者中，年龄与运动障碍呈负相关。上述研究结果不一致可能是由不同的研究人群和评估方式造成的。此外，疼痛强度较大的患者更容易发生运动障碍，其原因可能是疼痛强度较大的患者过度关注来自环境的潜在疼痛危险信号，导致注意力范围缩小。因此，有些人会回避康复锻炼运动，以尽量减少疼痛恶化的危险。Somers 等[19]认为，经历与疼痛有关的恐惧的患者可能会发生回避行为，特别是针对康复锻炼运动。

表2 两组患者的评价指标比较

3.2.3 应对方式：本研究结果显示，较低的自我效能和消极应对是TKA 术后运动障碍的独立危险因素。该结果与以往的研究结果相一致。以往的研究结果显示，低自我效能和消极应对水平与运动障碍有关，并可能导致长期残疾和抑郁。Zelle 等[20]的研究结果显示，自我效能与运动障碍密切相关，可能是运动障碍潜在的重要危险因素，原因可能是自我效能会影响自我监管行为。自我效能较低的患者更难以承认并接受疼痛的事实。因此，这些患者可能会利用更多的消极应对策略来应对由此引起的压力，导致更高的疼痛强度和进一步的运动障碍。

3.2.4 社会支持：本研究结果还表明，较少的社会支持与运动障碍的发病率增加有关。Bauman等［21］的研究也发现社会支持与身体活动行为密切相关。社会支持反映了个体所能得到的社会外部支持，可以改善个体的社会适应性并提供对不利环境的保护。社会支持较少的患者可能会出现更严重的焦虑和抑郁，并且可能会降低TKA术后进行康复锻炼活动的能力，使它们对疼痛更加敏感，因此更可能发展为运动障碍。