医生对浙江省卫生资源下沉改革的认知及反应

2021-05-24王淑红孙泽生

中国现代医生 2021年10期

关键词：医生

王淑红孙泽生

[摘要] 目的評估医生群体对卫生资源下沉改革的认知和反应。方法基于马斯洛需求层次理论设计调研问卷并从浙江36家参与改革医院收集671份有效问卷，使用描述性统计、方差分析和有序Logistic模型进行研究。结果卫生资源下沉改革提升了医生感知到的医患信任并促进了人力资本溢出，医生群体对改革效果评价、支持度和改革参与意愿较高，但对医生安全保护、医疗服务价格和基层工作激励政策评价较低，医生亲历和感知到所就职医院存在较高的医疗暴力发生率。受访医生群体从所受医学教育和医院体系中很难获得反医疗暴力知识和技能，高暴力发生率负面影响医生的工作积极性，增加了其识别高风险患者、采取防御性医疗行为的激励。结论卫生资源下沉改革效果与医疗环境改善密切相关，应加强卫生政策和职业安全教育和培训，以更完善的反暴力制度框架推动卫生资源下沉改革效果的提升。

[关键词] 卫生资源下沉改革;医生;医疗环境;医疗暴力;人力资本溢出

[中图分类号] R195 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）10-0152-06

Doctors′ cognition and response to the health resources subsidence reform in Zhejiang Province

WANG Shuhong1， 2 SUN Zesheng3

1.Department of Stomatology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China; 2.Department of Stomatology，Aksu District First People′s Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Aksu 843000，China; 3. Business School，Shanghai Normal University，Shanghai 200234，China

[Abstract] Objective To evaluate the cognition and response of doctors to the reform of health resources subsidence. Methods Questionnaires were designed based on Maslow's needs hierarchy theory and 671 valid questionnaires were collected from 36 hospitals that participated reform in Zhejiang province. Descriptive statistics，analysis of variance and ordered Logistic model were used for the study. Results Health resources subsidence reform promoted the doctor perceived doctor-patient trust and promoted the human capital overflow.The effect evaluation，support degree and participation intention of the reform were higher among doctors. But the price of safety protection，medical services to the doctor and grass-roots work incentive policy evaluation was low. The doctor experienced and perceived there was a higher incidence of medical violence. It is difficult for the interviewed doctors to acquire anti-medical violence knowledge and skills from the medical education and hospital system. The high incidence of violence negatively affects the work enthusiasm of doctors and increases their incentive to identify high-risk patients and adopt defensive medical behaviors. Conclusion The effect of health resources subsidence reform is closely related to the improvement of medical environment. Health policies and occupational safety education and training should be strengthened to promote the effect of health resources subsidence reform with a more perfect anti-violence institutional framework.

[Key words] Health resources subsidence reform; Doctor; Medical environment; Medical violence; Human capital overflow

中国医疗市场长期存在严重的资源配置不均衡问题，其不仅导致以城市高等级医院拥堵和基层医院资源闲置为表征的结构性拥堵，而且引起了趋于恶化的医疗环境和医疗暴力问题。因2009年启动的新医改主要专注于医药价格和基础设施投资，未能充分影响基层医院的诊疗能力并吸引患者回归[1-2]。为此，近年来我国很多省市都在尝试以政府推动城市高等级医院卫生资源向基层医院下沉的改革，旨在以外生的强制资源下沉推动基层医院能力建设，以重新获得患者信任，解决城乡之间和不同等级医院之间的扭曲激励结构问题[3-4]。浙江2013年启动的“医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生服务能力、提升群众满意度”（“双下沉”）改革是全国较早也具有代表性的卫生资源下沉改革试点。浙江改革的相关文献主要聚焦于改革正效應及其阶段性成效[5-6]，或关注高等级医院“下沉”激励不足、缺乏深化和共赢的长效激励机制及操作层面问题[7-8]。来自山东、北京和上海等地的调研强调基层医院医生支持包括首诊制、医联体等卫生资源下沉改革方式及改革存在的障碍[9-11]，但尚缺乏基于医生反应视角的微观层面研究。因“双下沉”改革的核心举措是促进存量医疗人力资本向基层医院的流动和溢出效应，本研究首次基于访谈和问卷调研探讨医生群体对这一改革及其交织的医疗环境的认知、评价及反应，为改革的进一步深入和政策优化提供实证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6月至2019年3月课题组对包括杭州、嘉兴、湖州、宁波、丽水和衢州等地共36家参与卫生资源下沉医院的医生进行访谈并发放问卷，电子问卷首先由计算机自动检查问卷的完整性并剔除不合格问卷，纸质问卷由经培训的工作人员在访谈中逐一问询并检查问卷的完整性。共获得720份问卷，其中有效问卷671份，问卷有效率为93.19%（671/720）。利用SPSS 23.0统计学软件和信度检验发现Cronbach′s α系数为0.851。

1.2 方法

本研究使用问卷调研方法。采用马斯洛需求层次理论作为医生反应研究的理论基础[12]，并引入卫生资源下沉改革和人口特征两类控制变量。按照马斯洛需求层次理论，人的需求可分为生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我实现需求5个层次，但因社交需求并非医生从医满意度和改革参与意愿反应的主要考量，在调研问卷中不考虑此一层次需求。由此获得包含人口特征、卫生资源下沉改革以及主要需求层次变量的调研问卷。所有有序变量均采用5点计分法。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示。首先进行描述性分析，采用方差分析（ANOVA）方法比较三级医院与基层医院、有否“双下沉”经历医生之间的人口学特征、改革认知和反应及不同需求层次所受影响的差异。因本研究中应变量为有序多分类变量，采用有序Logistic回归分析不同需求层次变量与医生反应之间的关系，差异显著性检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 人口学特征调查结果

受访医生中三级医院占比为71.39%（479/671），其余包括二级和一级在内的基层医院所占比重，但有“双下沉”经历医生所在医院等级的均值为（2.78±0.18），显著高于无“双下沉”经历医生的（2.67±0.22），差异有统计学意义（P<0.05）。有“双下沉”经历医生的比重为41.13%（276/671），三级医院有“双下沉”经历医生的比重显著高于基层医院，说明下沉医生以三级医院为主，但二级医院也有一定比例医生下沉到一级医院。相对受访者的平均水平，有“双下沉”经历的医生以本科学历、中级和副高职称医生为主，其工作年限多为3～5年（图1），且均显著高于无“双下沉”经历的医生群体。

2.2改革认知和反应调查结果

受访者对“双下沉”改革披露出了很高的支持度[均值为（4.01±0.90）]，报告5=“很高”支持度的受访者占全部样本的34.58%（232/671），如将支持度4=“较高”和3=“尚可”进行加总，支持改革的受访者比重达96.13%（645/671）。相比较，受访医生群体对改革的认知度均值为（3.52±1.05），报告5=“很高”和4=“较高”认知度的受访者比重合计为51.71%（347/671），认为1=“很低”和2=“较低”认知度的受访者比重分别为5.07%（34/671）和8.49%（57/671）。改革效果为“尚可”“较好”“很好”的受访医生比重合计达94.34%（633/671），其中认为“较好”“很好”受访者比重分别为39.79%（267/671）和29.81%（200/671），提示医生群体普遍对“双下沉”改革效果有良好评价。方差分析表明，三级医院和基层医院医生的改革认知度、支持度和改革效果评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在改革重视度上，三级医院医生的评分为（4.20±0.85）分，显著高于基层医院的（3.93±0.85）分，差异有统计学意义（P<0.05）。但有“双下沉”经历的医生群体对改革关联的4个变量的评分与无“双下沉”经历医生群体比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

医生满意度的均值为（3.22±1.00），居于3=“有所提高”和4=“明显提高”之间，但三级医院医生的满意度均值为（3.15±1.00），低于基层医院医生的（3.38±0.97），差异有统计学意义（P<0.05），但有否“双下沉”经历对医生的满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。虽然“双下沉”改革参与意愿的均值（3.76±0.97）接近于4=“较高”，但三级医院和基层医院子样本间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。反之，有“双下沉”经历的医生的改革参与意愿均值高于无“双下沉”经历医生，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3不同需求层次影响调查结果

在安全需求上，受访医生对推搡/殴打衡量的医疗暴力频度认知的均值为（2.61±0.81），回答所就职医院医疗暴力“从未”“很少”的受访者比重为40.68%（273/671），亦即认为所就职医院曾发生医疗暴力之比重为59.32%（398/671）。亲历医疗暴力变量的均值为（1.85±0.92），其中报告亲历医疗暴力受访者比重为45.74%（307/671），回答医疗暴力“经常”“频繁”的受访医生比重为27.75%（186/671），高于其感知到的所就职医院医疗暴力“经常”“频繁”发生的比重（8.79%，59/671）。对政府保护变量评分的均值为（3.16±1.15），略高于3=“尚可”。方差分析表明，三级医院医生报告的2个医疗暴力发生频度变量的均值均高于基层医院，差异有统计学意义（P<0.05）;但有否“双下沉”经历的医生群体所认知的医疗暴力频度无显著差异。

对其他层面需求，衡量生理需求的收入变量均值为（2.77±0.94），介于2=“不变”和3=“有所提高”之间，但工作強度变量的均值为（3.11±0.95）。除此之外，其余层面需求变量的均值均处于3=“有所提高”和4=“明显提高”之间。受访医生评价医患信任改善和职称评审所受影响“较高”“很高”的比重合计为57.53%（386/671）和32.93%（221/671），39.79%（267/671）的受访医生认为其技能“明显提高”或“大幅提高”。方差分析表明，三级医院和基层医院之间收入变量间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但工作强度：基层医院工作强度提升的均值（3.26±0.97）高于三级医院（3.05±0.93），差异有统计学意义（P<0.05）。除此之外，三级医院受访医生报告的医疗技能提升程度为（3.18±0.99），明显低于基层医院的（3.57±0.94），差异有统计学意义（P<0.05）。对政府保护之外的其他需求层次变量，有否“双下沉”经历医生间，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 医生反应的影响因素

分别以医生满意度和改革参与意愿为应变量，分别以高满意度（5=“大幅提高”）和高参与意愿（5=“很高”）为参照组，在控制人口特征和“双下沉”改革变量后，以医生的不同层次需求为自变量，采用强迫回归方法进行有序Logistic回归分析。测量安全需求的2个医疗暴力频度变量并不显著影响从医满意度，但政府保护力度评价的提高显著提高医生的满意度（OR=0.647，95%CI：0.538～0.777）。衡量生理需求、尊重需求和自我实现需求的6个变量对医生满意度的影响差异有统计学意义（P<0.05），这一结论支持了马斯洛需求层次理论所揭示的需求满足程度影响医生满意度的结论。此外，改革参与意愿主要受到医患信任度、关爱度、改革认知度以及改革效果的影响，这些变量的影响差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

浙江省2013年启动的“双下沉、两提升”卫生资源下沉改革的政策目标是通过存量卫生资源的外生再配置激励基层医院的能力建设并平衡患者预期，这一改革直接源起于先前医改未能充分解决的高等级医院“看病难”和低等级医院资源闲置共存的结构性拥堵问题[1-2]。这一问题的长期持续激发了医疗暴力发生率的跃升和医疗环境的恶化[13-14]。因之，“双下沉、两提升”改革与不同等级医院间的人力资本流动和演进中的医疗环境相交织，会产生多方面的政策效应，但其效果亦受到诸如医疗暴力等因素的制约。本文基于对医生的访谈和问卷调研数据，力图为这一改革的政策效应评估提供实证依据。

3.1医生对卫生资源下沉改革的认知和评价分析

依据马斯洛需求层次理论，医生的从医满意度及其工作和改革参与意愿受其工作环境对不同层次需求之满足程度的影响。调研发现，“双下沉、两提升”改革对医生感知到的医患信任和技能提升影响的正面反应比例最高，这反映了在“双下沉、两提升”改革后，一方面，更平衡的卫生资源配置削弱了结构性拥堵激励，患者向基层医院的回归改善了其就诊体验和对医生的信任，并被不同等级医院的医生所感知，有助于提高医生群体的社交和尊重需求之满足程度。另一方面，“双下沉、两提升”改革重点强调了基层医院的能力建设，通过医生技能提升的正面反应证实了人力资本向基层医院的溢出效应，其有助于医生自我实现需求的部分满足，而单纯的首诊制改革无助于提升基层医院的诊疗能力和患者信任度[9-10]，也无助于解决中国基层医院资源利用率低的问题[15]。此外，访谈中发现，就职医院对改革的重视度和对“双下沉”医生的关爱度亦突出了对医生尊重需求的满足。工作强度和收入增长两方面因素的负向关联使改革对医生收入需求满足的影响未得以改善，但边际影响并不突出。同时，安全维度需求的实现程度相对变化较小，显示“双下沉、两提升”改革对约束潜在暴力行为人的作用并不非常有效，但边际影响依然为正。综合以上因素，由从医满意度的改善和“双下沉、两提升”改革对医生的正向影响为主因，医生群体对改革总体效果的评价、支持度和改革参与意愿均维持在较高的水平，说明“双下沉、两提升”改革激励产生了有微观基础的内生推动力。

更进一步，在“双下沉、两提升”改革的子项政策层面，受访者对医生安全保护、医疗服务价格和基层工作激励政策的评价相对较低，凸显出这些政策子项需予以改善的有力政策诉求。其原因是，医生安全保护并非“双下沉、两提升”改革的直接政策目标和政策效应着力点，但医生群体又确实受到高医疗暴力发生率的困扰，政策需求自然殷切。医疗服务价格直接影响医生群体的收入结构。尽管2009年启动的新医改已着力于提高医疗卫生服务价格，但当前包括浙江在内大多数省市的医疗价格体系中，仍未对人力资本服务价格予以充分的重视和覆盖，这明显影响医生群体的从医职业对其收入需求的满足程度，而且，当前的“双下沉、两提升”改革也未对医疗卫生价格改革赋予足够大的注意力[16]。此外，基层工作激励政策之效果仍受限于当前基层医院对医学生或医生的需求满足程度的外生约束，这一约束包括基层医院可给予医生的职业能力提升空间、工作地对应的城市化进展和生活便利性等。当前的基层工作激励政策还仅限于包括学费代偿、人才引进补贴等方面，对影响和推动放松基层医院所面临的外生约束尚作用不及，这是今后医疗卫生及配套改革中须着力进一步解决的重要问题。

3.2医生对医疗环境的评价和分析

“双下沉、两提升”改革与不断演进中的以医疗暴力为表征的医疗环境相交织。医疗环境是医生群体安全需求的重要影响因素，而安全需求之满足程度又是“双下沉、两提升”改革能否形成长效机制的关键因素之一。尽管受访医生普遍认可“双下沉、两提升”改革对其从医满意度和医患信任提高的影响，但制约“双下沉、两提升”改革效果提升的核心制约因素仍是医生安全问题，这在前已述及的医生对卫生资源下沉改革的效果评价中表现得非常明显。调研发现，医生感知和亲历的医疗暴力发生率较高，半数以上医生知晓其所就职医院曾发生医疗暴力事件，超4成受访者亲身经历过医疗暴力事件。对文献相对忽视的语言暴力问题，医生感知的所就职医院语言暴力发生率要高于身体暴力发生率，其原因在于，由威胁和辱骂构成的语言暴力往往是身体暴力的前奏，而此类暴力往往又被管理者认为是医疗纠纷或争议的一部分，因其尚未造成直接的身体伤害后果，而倾向于被管理者和立法、执法部门所忽视[17]。同时，调研还发现，亲历身体暴力之冲击可能大于亲历语言暴力之影响。亲历身体暴力的医生易于将其遭遇视为暴力发生率高的信号，甚至高于其所感知到的就职医院的暴力发生率水平，说明亲历身体暴力的心理冲击对医生感知的医疗环境的负面影响更大。

3.3进一步提升卫生资源下沉改革效果的思考

改善医疗环境、降低医疗暴力发生率是提升“双下沉、两提升”改革效果所面临的突出问题，其涉及到包括医生、医院、政府以及立法和执法机构等主体在内的整个反医疗暴力体系和制度框架。对医生而言，其事前获得的反医疗暴力知识和技能至关重要。但问题在于，本研究发现受访医生群体几乎都未从其所受医学教育中获得反医疗暴力知识和技能，约5成的医生在就职后通过各种渠道获得一定的反医疗暴力知识和技能，但仅有3成医生经医院培训获得反医疗暴力知识和技能。同样，医生在面临暴力威胁时，知晓所就职医院反暴力流程，获得所在医院反暴力防控体系的支持，是减少暴力伤害、提升医生職业安全感和满意度的重要依靠。但调研结果却发现，近5成医生反映不清楚其所就职医院的暴力防控流程，这是当前反医疗暴力防控体系的明显短板。医学教育体系和医院体系对反医疗暴力知识和技能培训的轻视，削弱了医生群体对暴力的防控能力，增加了其感知和亲历暴力时的无助、茫然和恐慌，部分医生甚至选择对医疗暴力的隐忍[18]。

调研亦发现，医疗暴力会延伸负面影响医生的工作积极性，增加其识别高风险患者的激励，转而驱动医生的小心诊疗、多做检查等防御性医疗行为，推动医疗成本上升。这与“双下沉、两提升”改革要矫正的“看病难、看病贵”政策目标相悖。同样，反医疗暴力制度框架主要来自于政府、立法和执法等部门，有效的刑罚威慑和高度可信的执法保护，以及立法驱动的政府和医院对医生安全的强力保护，是根本上改善医疗环境、促使医疗人力资本形成和均衡流动，提升“双下沉、两提升”改革效果的制度保障。但调研发现，受访医生群体对立法和执法改善的需求非常明显，这也契合了文献中强调的反医疗暴力刑罚需要优化、应加大执法力度的呼吁[19-20]。同时，借助立法和政府管制，要求医院系统完善针对医疗暴力和医生安全的制度建构，并通过针对性培训和零容忍的医疗暴力事件报告制度，推动实现医疗暴力的有效防控[21];并通过医学高等教育供给侧改革，加强卫生政策和职业安全教育，才能形成更完善的暴力防控制度框架，进而改善医疗环境并提升卫生资源下沉改革的效果。

本研究以访谈和问卷调研来探索医生群体对浙江省“双下沉、两提升”卫生资源下沉改革和医疗环境的认知评价和反应。调研发现，首先，“双下沉、两提升”改革确实起到了提升医生感知到的医患信任和人力资本溢出效应的效果，医生群体对改革总体效果的评价、支持度和改革参与意愿均维持在较高的水平，但受访者对医生安全保护、医疗服务价格和基层工作激励政策的评价相对较低。其次，医生亲历和感知到所就职医院存在较高的医疗暴力发生率，半数以上医生知晓其所就职医院曾发生医疗暴力事件，超4成受访者亲身经历过医疗暴力事件。最后，受访医生群体几乎都未从其所受医学教育中获得反医疗暴力知识和技能，医院系统也未提供有效的反医疗暴力知识和技能培训，高暴力发生率负面影响到医生的工作积极性，增加了其识别高风险患者、采取防御性医疗行为的激励。政府部门应注意卫生资源下沉改革与医疗环境改善之间的互动关系，进一步加强卫生政策和职业安全教育和培训，同时以反暴力法律环境的进一步改善推动卫生资源下沉改革的深入和长效机制的建立。

[参考文献]

[1] Sun ZS，Barnes SR，Wang SH.Understanding congestion in China′s medical market：An incentive structure perspective[J].Health Policy and Planning，2016，31（3）：391-401.

[2] Xu J，Meng Q.People-centered health care：Towards anew structure of health service delivery in China[R].Washington，D.C.：The World Bank，2015：34-35.

[3] 李晓雪，郑静晨，李明，等.我国医疗卫生资源配置现状与政策建议[J].中国医院管理，2016，36（11）：33-35.

[4] 黄国武，仇雨临.县级公立医院供给侧结构性改革研究——以成都市为例[J].社会保障研究，2018（1）：50-57.

[5] 黄刚，王伟，季长友.“双下沉、两提升”工作实践的思考[J].卫生经济研究，2016（7）：12-13.

[6] 马伟杭.浙江“双下沉、两提升”之路[J].中国卫生，2016（7）：100-101.

[7] 王静，孙瑞玲.从供给侧结构性改革视角看三级医院医疗资源下沉[J].中国医院管理，2016，36（11）：30-32.

[8] 孙泽生，王淑红.“双下沉、两提升”再谋升级版[J].浙江经济，2017（2）：50-51.

[9] 牛丹丹，吕本艳.山东省基层医务工作者对首诊制的认可度及影响因素分析[J].中华全科医学，2019（8）：1413-1416.

[10] 程苏华，杨照，孙玮.北京某医联体医患双方对分级诊疗模式认知的调查研究[J].医院管理论坛，2017，34（3）：19-22.

[11] 黄丞，张文信.上海市分级诊疗成效、难点和问题分析[J].中国医院，2018，22（11）：14-18.

[12] 丁建飞，刘群英.马斯洛需求理论视域下的医疗场所暴力成因及应对策略[J].南京医科大学学报（社会科学版），2018，18（3）：188-192.

[13] 趙敏，姜锴明，杨灵灵，等.暴力伤医事件大数据研究——基于2000年～2015年媒体报道[J].医学与哲学（A），2017，38（1）：89-93.