腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂的临床疗效

2021-05-24吴玉良

中国现代医生 2021年10期

吴玉良

[摘要] 目的探討腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂的临床疗效。方法选取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宫脱垂患者，按就诊时间先后分为对照组和观察组，每组各30例。对照组采用传统阴式子宫切除术，观察组采用腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术，并随访3个月，比较两组总有效率、手术时间、住院时间、术中出血量、子宫脱垂程度评分、生活质量评分、复发率及并发症。结果观察组总有效率为93.33%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组子宫脱垂程度评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组生活质量评分（GQOLI-74）均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组复发率及并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂既可确保疗效，减少术中出血量及住院时间，又能减少并发症的发生及复发，更有利于提高患者生活质量。

[关键词] 子宫脱垂;子宫腹直肌悬吊固定;腹腔镜;阴式子宫切除术

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）10-0076-04

Clinical effect of uterine rectus abdominis suspension and fixation under laparoscopy in the treatment of uterine prolapse

WU Yuliang

Department of Obstetrics and Gynecology， Jingdezhen Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A total of 60 patients with uterine prolapse admitted to our hospital from June 2019 to April 2020 were divided into the control group and the observation group according to the order of their admission，with 30 cases in each group. The control group underwent a traditional vaginal hysterectomy，and the observation group underwent laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation. They were followed up for three months. The total effective rate， operation time，hospital stay， intraoperative blood loss，and uterine prolapse degree score，quality of life score， recurrence rate， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 93.33%， which was higher than that of 76.67% in the control group. The difference in the total effective rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the blood loss in the observation group during the operation was less than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score between the two groups after treatment was lower than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score in the observation group was lower than that in the control group，and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the live quality score（GQOLI-74） between the two groups was higher than that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. While the live quality score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The recurrence rate and complication rate in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation for uterine prolapse treatment can ensure the curative effect，reduce intraoperative blood loss and hospital stay， and reduce the occurrence and recurrence of complications. It is more conducive to improving the quality of life of patients.

[Key words] Uterine prolapse; Uterine rectus abdominis suspension and fixation; Laparoscopy; Vaginal hysterectomy

盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）多因分娩损伤、结构功能退化、盆腔组织先天性发育不全等所致，其中子宫脱垂是POP较为常见的类型。子宫脱垂以中老年为主要发病人群，我国老龄化较为突出，其发病率也有明显升高的趋势[1]。有资料显示，我国子宫脱垂的发生率位居妇科病第五位，约为0.6%[2]。另有资料显示，随着老龄化的不断深入，到2050年我国POP可高达50%[3]，严重影响患者生活质量，甚至诱发严重心理障碍。随着医疗技术的发展，对盆腔结构的认知也逐渐成熟，并不断涌现新的理论及治疗思路，治疗原则也从以往的恢复解剖结构向恢复盆底支持功能转变[4]。在相当长的一段时间里，切除子宫是治疗子宫脱垂的主要方法，但无法满足有生育需求的患者，且切除子宫后相关的器官生理功能发生改变，容易发生如尿失禁、卵巢早衰等并发症，对患者的心理也会造成一定的创伤。并有研究证实，单纯进行子宫切除疗效不佳，复发率高[5]。腹腔镜术在妇科手术已广泛开展，具有创伤小、恢复快、安全性高等特点。加之宫颈组织具有坚韧、紧实的特点，腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术应运而生。为进一步明确此种术式的效果，本研究特将腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术与传统阴式子宫切除术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宫脱垂患者。纳入标准：①符合我国“两会”协会意见[6]，即患者仰卧位屏气子宫体或子宫颈脱出至坐骨棘水平以下;②入院后经影像学检查确诊者;③子宫脱垂程度分期[7]（Pelvic organ prolapsed quantific，POP-Q）为Ⅱ～Ⅲ度者;④纳入研究前未使用过药物治疗者;⑤经本院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书者。排除标准[8]：①妊娠期及哺乳期妇女;②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;③存在手术及麻醉禁忌证者;④既往盆底手术史者。按就诊时间先后分为对照组和观察组，每组各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统阴式子宫切除术。取膀胱截石位，全麻，常规消毒。在膀胱沟下方为切口，将小阴唇固定在外阴皮肤上，通过导尿管寻找子宫颈前唇附着点，于此点切开宫颈黏膜，剪开折腹膜，充分暴露子宫韧带，对其切断、缝扎，再将子宫摘除，缝合、包埋，留置导管。

1.2.2 观察组采用腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术。取位和麻醉方法同对照组。采用三孔式，先于脐轮处做10 mm切口，插入气腹针建立气腹，并放置套管，通过腹腔镜探头探查腹腔。再在左右髂前上棘内侧做约5 mm穿孔，置入套管，探查子宫周围粘连情况。将大圆针配10号线穿过腹直肌筋膜、腹膜，沿右侧韧带及子宫前壁进针从子宫壁出针，再至子宫左侧后壁进针从前壁出针，与此同时悬吊左侧圆韧带后再从左腹膜及腹直筋膜出针，电凝处理子宫壁，使其成粗糙面，穿线拉紧后于腹直肌前鞘打结固定[9]。术毕关闭气腹，依次缝合，留置导管。

1.3 术后处理

术后严密监测生命体征，常规抗感染3 d。观察留置导尿，无异常一般术后48 h拔除。指导患者注意会阴卫生，禁盆浴、禁性生活。

1.4 观察指标及评价标准

（1）临床疗效[10]：痊愈：症状及体征完全消失，体格检查组织解剖位置接近正常，未再出现阴道壁脱垂现象;好转：症状和体征均明显好转，阴道壁膨出现象缓解，子宫脱垂降低到Ⅰ度以上;无效：症状及体征无改善，阴道壁膨出现象无缓解;复发：术后1年内阴道壁再次膨出。（2）手术指标：①手术时间：从切口开始至缝合结束;②术中出血量：采用称重法计算，出血量=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器重量-冲洗量（以1 g=1 mL换算）。③住院时间：自办理入院手续至出院（出院标准：可自行小便，无严重并发症）。（3）子宫脱垂程度评分：于治疗前后采用盆腔器官脱垂量化分级量表[11]进行评定，分值为0～3分，分值越高说明脱垂越严重。（4）生活质量：术后随访3个月，采用GQOLI-74评分量表[12]评定患者生活质量，包括躯体、心理、社会关系及生活环境4个方面，每个方面总分为100分，分值越高说明生活质量越好。（5）并发症及复发。统计术后并发症（包括感染、尿失禁等）及随访期间复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

觀察组总有效率为93.33%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组手术指标比较

观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后子宫脱垂程度评分、生活质量评分比较

与治疗前比较，两组治疗后子宫脱垂程度评分降低，生活质量评分升高，差异有统计学意义（P<0.05），但观察组较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组复发及并发症发生情况比较

观察组复发率及并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

子宫脱垂常伴有阴道前、后壁膨出，不仅子宫出现异常，而且也会影响直肠及膀胱功能，导致尿失禁，严重影响患者的生活及工作，从而造成不良心理。子宫脱垂是中老年妇女常见病，相关调查资料显示，51～60岁妇女子宫脱垂发生率约为0.33%，而>60岁发病率约为0.71%[13]。

对于子宫脱垂的治疗，按病情程度轻重可分为非手术治疗及手术治疗，非手术治疗主要针对的是轻度且无其他并发症的患者，但临床大多数患者就诊时存在一定程度的并发症，因此，手术是治疗的主要手段。子宫脱垂的术式种类较多，效果也具有一定的差异性。阴式子宫切除术是治疗子宫脱垂的经典术式，在一定时期内广泛应用，但此种“简单、粗暴”式的方法带来的是术后复发率高、并发症多，且并未从根本上解决脱垂病根，已无法满足临床需求[14]。有学者通过对比阴式子宫切除术联合前后壁修复、骶棘韧带固定及全盆底重建，结果显示后者复发率较低，但因术中需使用网片材料，存在网片侵蚀而引发疼痛的危险。骶棘韧带固定术因能达到较好的固定效果而一度被广泛推广，但此种术式术野小、术中剥离面广、手术难度较大，对术者的技术要求比较高[15]。

有研究指出，子宫脱垂的症状缓解后可有效改善性功能，提高性生活质量[16]。子宫切除后患者的阴道穹隆变窄，没有子宫收缩功能后无法实现性高潮，性生活明显降低。国外学者研究报道指出，保留子宫的子宫脱垂患者治疗后性生活改善更为明显[17]。而对于有生育要求的患者更渴望在获得有效治疗的同时保全子宫。随着对子宫脱垂发病机制研究的不断深入，新的理论及术式也不断更新，微创是手术的主打方向。腹腔镜因术野清晰、创伤小、出血量少、可清晰探查手术区域病情等优点在临床广为推广，成为微创术中的典型代表。王淑玉[18]首次报道了腹直肌前鞘悬吊术治疗子宫脱垂，并进行随访，结果显示患者术后3～5年未发生复发。原因是腹直肌前鞘处的筋膜无血管，此处作为附着点不会导致局部坏死。另有研究指出[19-20]，腹腔镜下进行腹直肌前鞘悬吊术不仅能够达到满意的术野，缩短手术时间，减少术中出血量，而且在腹腔镜下能有效避开血管及神经，减少并发症的发生。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），手术时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术中出血量少于对照组（P<0.05），且术后脱垂程度评分低于对照组（P<0.05），生活质量评分高于对照组（P<0.05），同时并发症及复发率均低于对照组（P<0.05），充分说明腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂疗效、安全性及有效性均高于传统阴式子宫切除术。

综上所述，腹腔镜下子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂行之有效，可减少复发率，提高患者生活质量。但由于本研究样本量较少，随访时间较短，本研究结果具有一定的局限性。大样本量、长期随访是今后研究的重点，以提高研究的科学性。另外，值得注意的是，尽管我国制定了一系列的指南、专家共识，但都未对任何术式进行最佳定论[21]。因此，在术式的选择上应全方面充分考虑，包括患者年龄、自身愿望、身体素质、病情严重程度、并发症、性生活需求、生育需求、病史等，并结合相关科室，制订最佳治疗方案。

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