舌下免疫治疗在过敏性疾病患儿中的应用研究

张振兴，陆 超，卢秋穗，丁 蓉，周 晨，金 蕊

(南京医科大学第一附属医院儿科，江苏 南京 210029)

儿童常见的过敏性疾病有过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)、哮喘(asthma，AS)和特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)，主要是一些特异性体质的人群接触了尘螨等过敏原所引起，反复发作，给个人和家庭都带来了困扰和负担。过敏原特异性免疫治疗是指南推荐的目前能改变过敏进程的治疗方法，疗效和安全性相对确切[1]。舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)适用于3岁以上人群，起效时间需3个月以上[2]。WHO推荐免疫治疗至少维持3～5年，临床推荐用药至少2年以上。然而，据报道SLIT依从性较低，无法有效保证疗效[3-4]。因此，本研究通过对本院应用SLIT的过敏性疾病患儿的依从性进行全面分析，旨在找出影响其依从性的因素并探讨应对策略。

1资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2018年12月于南京医科大学第一附属医院儿科门诊诊治的明确诊断粉尘螨过敏且接受SLIT的275例患儿为研究对象，188例为男孩，87例为女孩。病例数据观察时间点截至2020年1月31日。纳入标准：①符合过敏性鼻炎、哮喘和特应性皮炎指南[5-7]；②皮肤点刺试验(北京新华联协和药业公司)粉尘螨变应原2+及以上表示阳性；③年龄介于3岁至14岁；④所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。排除标准包括：①伴有严重未控制好的哮喘(一秒用力呼气容积低于预计值的70%)，以及不能逆转的阻塞性呼吸系统疾病；②使用药物如ACEI或者β-R阻滞剂；③有严重的心血管、免疫性及恶性肿瘤病史；④患儿家属对治疗风险和结局不能理解；⑤处于花粉播散期的季节性AR患者。其中有2例患儿年龄小于4岁，他们尘螨检测强阳性，伴有AR、AS、AD，既往治疗效果欠佳，参照Jutel[8]等SLIT年龄选择，同时签署了超说明书用药知情同意书。

1.2研究方法

治疗使用畅迪粉尘螨滴剂(国药准字：S200600112)。治疗过程:1、2、3号各1周，每周按1-2-3-4-6-8-10滴递增，舌下滴入；第4周起，4号滴剂每日维持。医师需要经过系统的培训，考核合格后对入组的患儿设立电子档案，收集的内容主要包括患儿的性别、出生史、主要症状，家长的年龄、职业、学历、联系方式(手机号、微信号)、每周休息时间、现居地，药物具体的治疗方案，有无药物不良反应，阶段疗效评估，辅助检查结果等。以现场就诊、电话、微信的方式进行医患沟通。依从性评判标准：SLIT时间坚持或超过2年者视为依从性好，未满2年者视为依从性差。

1.3 统计学方法

资料采用SPSS 23.0软件行统计学分析。计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，多组间比较采用χ2检验，Bonferroni法多重检验校正后P值用于两两比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 SLIT依从性

275例SLIT患儿中，坚持到3月共148例(53.8%)，坚持到6月共112例(40.7%)，坚持到1年共101例(36.7%)，坚持到1年半共90例(32.7%)，坚持到2年及以上共85例(30.9%)。本研究所有患儿的疾病谱见图1。275例患儿中，发生腹泻、皮疹各2例，舌头麻木、鼻塞及喘息次数增多各1例。

注：a=过敏性鼻炎；b=支气管哮喘；c=特应性皮炎；d=过敏性结膜炎；e=鼻窦炎

2.2家长学历、年龄及患儿年龄对脱敏治疗依从性的影响

家长学历不同，患儿依从性也不相同(χ2=12.663，P<0.05)，两两比较发现，大学及以上组最高，与初中及以下组、高中组相比差异都有统计学差异(Bonferroni法多重检验校正，均P<0.017)，而高中组与初中及以下组之间无统计学差异(P>0.017)；家长年龄不同，患儿依从性也不完全相同(χ2=28.352，P<0.05)，两两比较发现，25～34岁组最高，与<25岁、35～45岁、≥45岁组相比差异均有统计学意义(Bonferroni法多重检验校正，均P<0.008)，而其他组之间差异均无统计学意义(均P>0.008)；患儿年龄不同，依从性也不完全相同(χ2=26.358，P<0.05)，两两比较发现，6～10岁组最高，与3～5岁、11～14岁组相比有差异(Bonferroni法多重检验校正，均P<0.017)，而3～5岁和11～14岁组之间依从性无显著差异(P>0.017)，见表1。

表1 家长学历、年龄及患儿年龄对脱敏治疗依从性的影响[n(%)]

2.3 SLIT依从性差调查原因分析

275例SLIT患儿中，依从性差患儿(未坚持到2年)共190例(69.1%)，原因分布：自觉症状已缓解(43/190)、担心长时间用药的副作用(31/190)、自觉效果不佳(28/190)、经济原因(20/190)、用药期间因生病而停用(19/190)、用药时间长不能坚持(18/190)、患儿不配合(15/190)、出现副作用(7/190)、挂号排队时间长(5/190)、其他(搬迁、不明原因)(4/190)。

3讨论

3.1尘螨是我国大部分地区乃至全球范围内的主要过敏原

AR、AS、AD被称为儿童特异性三联征[5]，AD常发生于婴幼儿时期，随着年龄的增长逐渐发展为AR和AS[9-10]。我科SLIT的患儿疾病谱分析显示入组儿童多数同时患有AR、AS、AD、过敏性结膜炎等。有研究发现，AR在儿童的发病率逐年升高，尘螨是我国大部分地区乃至全球范围内的主要过敏原[11-14]。有学者对上海地区1 179名年龄介于6月和17岁之间的患有过敏性疾病的儿童检测过敏原，其中粉尘螨68.1%[15]。

3.2 SLIT患儿依从性差的原因分析

我科SLIT患儿2年及以上依从性比例为30.9%，尚不满意，依从性不高势必影响药物治疗效果。鉴于此，本文分析原因寻找对策，从提高依从性的角度达到增强治疗效果的目的。SLIT依从性的相关研究在国外较多，而依从性差的主要原因也不尽相同[16-18]。我科275例SLIT患儿依从性差的主要原因有自觉症状已缓解、担心长时间用药的副作用、自觉效果不佳、经济原因、中止治疗后停用、用药时间长不能坚持、患儿不配合、出现副作用、挂号排队时间长、其他(搬迁、不明原因)。另外，研究发现，家长不同年龄、受教育程度对依从性也有影响，考虑与对患儿疾病本身及SLIT认知水平及接受程度有关。不同年龄患儿依从性亦有所差异，可能原因为3～5岁组部分患儿不能正确掌握药物含服方法，6～10岁组及11～14岁组部分患儿学习任务重、性格叛逆不能遵医嘱用药等，其中6～10岁组相对较好。

综上原因，制定相应的策略：①对患儿亲友管理。儿童基本难以做到自我管理，加强对家庭成员的健康教育尤其重要，方式主要有开展过敏性疾病相关讲座、发放宣传资料等，以及利用新兴媒体(如微信公众号/微博)定期推送关于过敏性疾病临床表现、SLIT具体治疗方法等方面的文章。有效的健康教育应使每个患儿家长知晓患儿的身体状况，会督促患儿按时用药，定期接受医生的随访。②对于工作繁忙等不能至医院的家长及患儿，医务人员与家长协商好时间方式，通过电话、微信等提醒，以提高患儿的依从性。③对患儿及家长心理疏导，坚定其长期用药的决心及信心[19]。④优化治疗方案，对于治疗过程中效果不甚理想的患儿及时分析原因、必要时辅助鼻用糖皮质激素/抗组胺药等联合用药[20]。

总之，过敏性疾病的发病率有逐年升高的趋势，影响患儿及家长的日常生活、学习及工作。SLIT治疗时间长，费用相对高，儿童依从性偏低，如何提高依从性是目前亟需关注的课题，关于SLIT的远期效果及副作用的问题仍需要临床多中心、大样本的随访研究。