母乳喂养对乙型肝炎病毒携带妇女垂直传播的影响

周瑶瑶，陈凤云，罗培英

(温州医科大学附属台州妇女儿童医院妇产科，浙江 台州 318000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)作为病原体能够引发机体的乙型肝炎，继而造成机体多器官损害，病情严重者导致患者肝硬化甚至肝癌的发生[1-2]。因其传染性较强，目前在世界范围内已成为公共性卫生问题。我国是乙型肝炎高发地区。HBV在我国呈现家庭性、聚集性的传播特点。血液传播、母婴垂直传播和因皮肤黏膜受损接触传播等为我国HBV感染的主要方式，其中以母婴垂直传播最为重要[3]。母婴垂直传播途径包括宫内感染、产时感染及产后感染三种方式，采用主-动联合被动免疫阻断措施能够有效降低新生儿感染率，但仍有5%～10%的新生儿会因阻断失败而感染HBV，并且如果产妇妊娠期病毒载量过高，其母婴垂直传播率会达到20%以上[4]。国内外相关指南指出，母乳作为新生儿最佳的食物来源，其富含的营养物质及免疫物质是代乳品不可比拟的，并且母乳喂养能够促进产妇的子宫恢复，降低乳腺疾病的发生率；乙肝产妇乳汁中的HBV载量较低，在新生儿接受免疫治疗后，母乳喂养不会对新生儿HBV感染的风险造成增加，但部分医师及HBV携带产妇仍对母乳喂养持怀疑态度[5-7]。临床调查研究结果表明，乙肝产妇的母乳喂养率不足50%[8]。本研究采用前瞻性研究方法分析HBV携带产妇母乳喂养与新生儿HBV垂直传播的关系，以期为HBV携带者母乳喂养提供理论依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年4月至2020年12月于温州医科大学附属台州妇女儿童医院生产的105例HBV携带产妇为研究对象，根据新生儿喂养方式的不同分为观察组(母乳喂养，且时间不少于6个月)48例和对照组(配方奶粉喂养，且时间不少于6个月)57例。纳入标准：①产妇年龄>18周岁；②产妇均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中关于乙型肝炎的诊断标准，且产妇无其他肝脏疾病[9]；③产妇均为顺产，且为单胎；④产妇及家属知情且同意进行本次研究。排除标准：①产妇妊娠期内发生宫内感染：②超声表明胎儿畸形，或胎儿出生时死亡；③产妇合并其他恶性疾病，导致妊娠终止。观察组和对照组产妇及新生儿一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 产妇及新生儿一般资料比较

1.2研究方法

1.2.1新生儿HBV阻断

在出生时对新生儿进行第1剂乙型肝炎疫苗(10μg)联合乙型肝炎免疫球蛋白(200IU)的注射，在出生后1月、6月进行2次10μg乙型肝炎疫苗注射。

1.2.2指标检测

①在新生儿出生时及出生6个月后采取静脉血，测定其血清HBV标志物、HBV-DNA水平；②在产妇妊娠期、产后采取静脉血，测定其血清HBV标志物、HBV-DNA水平；③在产后2～5d内，收集产妇初乳，测定其HBV标志物、HBV-DNA水平。主要指标测定方法为：采用日本希森美康公司的化学发光免疫分析仪(HISCL 5000)检测血清HBV标志物水平；采用美国ABI公司生产的 ABI 7500实时荧光定量PCR仪，并应用广州中山大学达安基因股份有限公司生产的乙型肝炎病毒核酸测定试剂盒(PCR荧光探针法)检测两组HBV-DNA水平。最低检测值为500copies/mL。

1.3诊断标准

诊断标准[6]：①HBsAg阳性评判标准：HBsAg>0.05U/L，HBsAg阳性率=HBsAg阳性例数/总例数；②HBeAg阳性评定标准：HBeAg>1.00S/CO，HBeAg阳性率=HBeAg阳性例数/总例数；③产妇初乳阳性标准：HBV-DNA>5 000 IU/mL；④产妇血清HBV-DNA载量分类：≤1×106IU/mL为低载量，>1×106IU/mL为高载量；⑤母婴垂直传播阻断判定：HBsAg阴性、抗HBsAg阳性、血清中未检测到HBV-DNA可定义为阻断成功，否则判定为阻断失败。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组新生儿出生时及出生6个月后HBV血清学指标阳性率

观察组新生儿出生时及出生6个月后HBV血清学指标HBsAg、HBeAg及HBV-DNA>100IU/mL阳性率与对照组新生儿比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组新生儿出生时及出生6个月后HBV血清学指标阳性率比较[n(%)]

2.2初乳HBV-DNA阳性率在不同血清HBV-DNA载量产妇中的表达情况

血清HBV-DNA高载量产妇的初乳HBV-DNA阳性率在观察组及对照组中均高于低载量产妇，差异有统计学意义(χ2值分别为6.352、5.398，均P<0.05)，但两组初乳HBV-DNA阳性率在不同血清HBV-DNA载量产妇中表达情况差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 初乳HBV-DNA阳性率在不同血清HBV-DNA载量产妇中的表达情况比较[n(%)]

2.3两组新生儿6个月后母婴垂直传播阻断情况

观察组新生儿出生6个月后母婴垂直传播阻断成功率为97.9%，对照组为100%，但差异不具有统计学意义；血清HBV-DNA低载量产妇的母婴垂直传播阻断率在两组新生儿之间比较无差异，血清HBV-DNA高载量产妇母乳喂养中阻断失败1例，比较差异不具有统计学意义(均P>0.05)。

3讨论

3.1 HBV携带产妇是否可以进行母乳喂养仍然存在较大争议

加拿大妇产科医师协会在2017年制订的临床实践指南指出：即使新生儿在没有疫苗接种的情况下，其感染HBV的风险也不会因为母乳喂养的原因而增加[10]。但HBV携带产妇是否可以进行母乳喂养仍然存在较大争议，主要考虑的因素为若新生儿的消化道存在破损或由于吸吮导致产妇乳头破裂时，HBV极有可能通过新生儿消化道进入血液中，进而导致HBV感染，因此为以防万一，部分临床医师会建议产妇进行使用配方奶的人工喂养方式。但母乳中的营养物质、细胞成长及免疫因子能够促进新生儿的生长发育和免疫系统的构筑，这也是配方奶粉所难媲美的[11-12]。王震等[13]研究结果指出，尽管在HBsAg阳性孕妇初乳中检测到了HBV，但其病毒载量远低于血清中的含量，且母乳喂养和人工喂养的患儿母婴垂直传播发生率分别为1.6%和1.7%，提示在采取主-被动联合免疫后，母乳喂养不会增加婴儿感染HBV的风险。

3.2母乳喂养与增加母婴垂直传播的危险性不具有显著相关性

有学者对双阳HBV产妇及其新生儿的血清水平进行测定后发现，母乳喂养和人工喂养的婴儿在7月龄时的HBsAg和HBV-DNA阳性率比较无差异，提示母乳喂养并不会增加双阳HBV携带产妇母婴垂直传播发生的概率[4]。本研究结果表明，观察组和对照组新生儿在出生时其HBsAg阳性率分别为6.3%和7.0%，喂养6个月后观察组与对照组的HBsAg阳性率比较差异不显著。与上述研究取得了较为一致的结果。本研究同时对初乳HBV-DNA阳性率在不同血清HBV-DNA载量产妇中表达情况进行了研究，结果显示观察组与对照组产妇初乳阳性率分别为14.6%与12.3%。低病毒载量、高病毒载量的观察组与对照组初乳阳性率分别为2.1%与1.8%、12.5%与10.5%，提示血清HBV-DNA高载量产妇的初乳HBV-DNA阳性率相比有所提高。观察组新生儿出生6个月后母婴垂直传播阻断成功率为97.9%，对照组新生儿出生6个月后母婴垂直传播阻断成功率为100.0%，差异不具有统计学意义，且不同血清HBV-DNA载量产妇的母婴垂直传播阻断率比较差异不具有统计学意义。观察组中1例阻断失败婴儿在母乳喂养过程中发生乳头皲裂，但产妇仍然坚持母乳喂养。上述结果提示，母乳喂养与增加母婴垂直传播的危险性不具有显著相关性。尽管产妇初乳中含有一定量的HBV-DNA载量，但与血清中HBV-DNA载量相比显著降低[14]，且在新生儿出生及出生后1月、6月进行3次主动免疫，有效的降低了母婴垂直传播发生的危险性，并且HBV-DNA高载量产妇进行母乳喂养也不会提高婴儿的HBV发生率。高翔等[15]研究结果发现，低病毒载量、高病毒载量的母乳喂养组与人工喂养组婴儿感染率分别为0与1.6%、9.4%与5.4%，差异不显著，提示在经过正规预防后，高病毒载量产妇的母乳喂养不会增加婴儿发生HBV感染的概率，此研究结果也支持了我们的结论。

综上所述，在接受主-被动联合免疫治疗后，HBV携带妇女新生儿发生HBV感染的概率不会因为母乳喂养而增加。在鼓励HBV产妇进行母乳喂养的同时应该更加重视对母婴垂直传播的阻断，包括产妇妊娠期阻断、增加新生儿免疫、密切关注新生儿消化道情况和产妇乳头是否发生皲裂等，以期提高新生儿预后。