经自然腔道取标本手术在直肠癌治疗中的效果以及对免疫功能的影响

周炳君，罗薇

(开封市中心医院 a.外科;b.重症监护室，河南 开封 475000)

目前一般采用手术治疗直肠癌。传统腹腔镜手术要求在患者腹部做1个手术切口，以便取出肿瘤标本，但容易导致患者术后疼痛及切口感染等各种并发症，影响患者的免疫功能。医学界对如何有效减轻患者手术损伤的深入研究，推动了微创技术的快速发展。经自然腔道取标本手术(naturalorifice specimen extraction surgery，NOSES)不再需要腹部辅助切口，有效降低了患者出现切口感染及术后疼痛等并发症的发生率，有助于患者术后快速康复[1]。但是NOSES是否会对患者术后免疫功能造成影响尚存在争议。本研究探讨NOSES在直肠癌治疗中的效果以及对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2017年6月至2018年5月开封市中心医院收治的46例接受传统手术治疗的直肠癌患者纳入传统手术组，将2018年6月至2019年5月开封市中心医院收治的53例接受NOSES治疗的直肠癌患者纳入NOSES组。纳入标准：(1)确诊为直肠癌并经影像学检查证实，未出现远处病灶转移；(2)年龄20～80岁；(3)各器官功能良好。排除标准：(1)严重器官功能障碍；(2)直肠癌Ⅳ期；(3)合并肠梗阻、严重营养不良；(4)不符合手术指征。传统手术组：男28例，女18例；年龄43～77岁，平均(58.34±3.48)岁；肿瘤直径1～6 cm，平均(3.76±0.58)cm；TNM分期为Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期30例。NOSES组：男31例，女22例；年龄41～76岁，平均(58.17±3.36)岁；肿瘤直径2～6 cm，平均(3.84±0.61)cm；TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期32例。两组性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1传统手术组 对患者进行传统手术措施治疗。指导患者取截石位，行连续硬膜外持续麻醉后建立人工气腹，压力为10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于左右麦氏点分别置入5 mm Trocar作为操作孔，将12 mm套管针置入左下腹脐耻连线中点作为观察孔。结合患者肿瘤实际分布情况执行各项手术操作，主要包括腹腔情况观察、肠系膜分离、血管夹闭、淋巴结清扫、肿瘤切除等。注意操作过程中要尽可能避免对患者的输尿管造成损伤，并根据病灶部位选择适宜的术式切除病变肠管。

1.2.2NOSES组 协助患者取头低足高截石位，全身麻醉后建立人工气腹。置入4个Trocar作为操作孔，于脐上10 mm的操作孔置入腹腔镜。首先夹闭肠系膜下血管并清扫淋巴结，之后根据患者的实际情况采取不同的手术方式。对低位直肠癌患者首先将直肠系膜游离至盆腔，之后切断近端肠管，经肛门置入卵圆钳，夹住肠管断端，将直肠外翻，切除肿瘤远端肠管，将钉砧头固定在近端肠管末端，闭合远端直肠断端后将其翻转置入患者体内，之后用吻合器进行吻合。对中、高位直肠癌患者首先于腹腔内将肿瘤上下肠管断离，并用卵圆钳将肿瘤标本拖出，经肛门将钉砧头送至腹腔，固定在近端肠管末端，闭合远端直肠，并用吻合器进行吻合[2]。

1.3 观察指标

1.3.1围手术期相关指标和疼痛程度 围手术期相关指标包括术中出血量、手术时间、首次排气时间和住院时间。于术后第1天采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛程度，患者根据自身的疼痛程度选择与之相符的数字。其中0分表示无痛，10分表示剧痛。

1.3.2免疫功能 分别于术前和术后3、7 d采用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平，采用免疫混悬计检法测定免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平。

2 结果

2.1 围手术期指标和疼痛程度与传统手术组比较，NOSES组首次排气时间和住院时间较短，VAS评分较低(P<0.05)；两组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 免疫功能相关指标术前，两组CD3+、CD4+和IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、7 d，两组CD3+、CD4+、IgM水平较术前下降，NOSES组CD3+、CD4+、IgM水平高于传统手术组(P<0.05)。见表2。

表1 两组围手术期指标、疼痛程度比较

表2 两组手术前后CD3+、CD4+和IgM水平比较

3 结论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，位于齿状线至乙状结肠交界处。直肠处解剖关系较复杂，位置深入盆腔，手术治疗难以完全清除肿瘤，术后疾病易复发，因此针对直肠癌手术方法在临床上存在较多争议[3]。经自然腔道内镜外科手术是指在内镜的辅助作用下，在胃、阴道、直肠、膀胱等器官壁上穿孔，进入体腔并完成诊断与治疗的微创技术[4]。NOSES则是经自然腔道标本取出术与传统腹腔镜手术结合的产物，不仅能够确保病灶的完全切除，而且无需在患者腹壁做手术切口，很好地体现了微创治疗的优越性，有效降低了患者术后疼痛、切口感染等发生率，更好地保障了患者术后的康复速度[5]。

机体的免疫力是抵抗肿瘤的重要手段。T淋巴细胞亚群可以有效地反映机体的免疫功能。当机体受到外界不良刺激时，细胞免疫及体液免疫均会受到一定的影响，表现为CD3+、CD4+水平降低。IgM则是在体液免疫应答中最早出现的抗体，具有较强的调节吞噬功能与激活补体的作用。IgM可以通过介导补体增强吞噬功能，是评估体液免疫的重要指标[6]。虽然NOSES创伤小，能够更好地符合患者的美观需求，患者术后恢复也更快，但是能否使患者获得更好的免疫功能以及与传统腹腔镜手术是否存在同样的治疗效果尚存在一定争议。

在本研究中，传统手术组和NOSES组手术时间、术中出血量无明显差异，但NOSES组患者术后第1天VAS评分低于传统手术组，首次排气时间和住院时间也短于传统手术组。这说明与传统手术比较，NOSES能够更有效地降低患者的疼痛程度，促进患者术后康复。NOSES组术后CD3+、CD4+、IgM水平均高于传统手术组，说明NOSES术能够减轻免疫抑制反应，有助于直肠癌患者术后免疫功能的恢复。为了确保NOSES的疗效，临床上应谨慎选择手术适应证[7]：(1)适用于乙状结肠癌或直肠癌；(2)CT、MRI等影像学检查提示病灶侵犯邻近结构；(3)内脏脂肪厚度适宜；(4)病灶至肛门距离≥4 cm；(5)肿瘤直径<6 cm；(6)患者对传统腹腔镜手术耐受。临床上需要结合患者的实际情况采取适宜的手术方式，以确保患者取得较好的预后。

与传统腹腔镜手术比较，在腹腔镜手术中采用NOSES有助于降低直肠癌患者术后疼痛程度，促进患者康复，对机体免疫功能的影响较小。