关节镜清理与几丁糖治疗中重度膝骨性关节炎

周 预，慕 童，刘玉杰，藏 磊，孔晓川，洪 钢，张 乐

（1.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京100043；2.应急总医院，北京100028；3.解放军总医院骨科，北京100853）

膝骨关节炎是当今社会严重影响老年人生活质量及生存期的重要疾病。随着年龄的增长，患病率逐渐增加；在80岁以上人群中发病率接近100%。目前我国人均预期寿命已近80岁，也就是大多数人早晚会罹患膝骨关节炎。并且很多人在生命的最后10年都是带病生存，而他们就是带有膝骨关节炎这种慢性疾病在坚持低质量的生活。本院所处地理位置为老年人聚居区，膝骨关节炎患者非常多，往往因一人患病而拖累整个家庭以及社会。膝关节清理术［1-2］和关节腔注射医用几丁糖［2］，这两种方法是目前临床已大量应用于治疗膝骨关节炎的有效方法。大量患者经过保守治疗仍然达不到理想效果，当病情发展到中度甚至是重度时仍常常单独采用医用几丁糖治疗，往往效果不佳。所以，本课题在前期研究的基础上，采用关节镜清理术联合应用关节腔注射医用几丁糖治疗中重度膝骨关节炎，中短期疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄在55岁以上；（2）单侧膝关节疼痛症状在12个月以上；（3）X线片分级为Ⅲ级（参考 Kellgren-Lawrence标准）［3］；（4）MRI示膝关节软骨损伤达Ⅲ级［4］；（5）能够理解并按要求进行康复治疗。

排除标准：（1）伴有膝关节感染者；（2）风湿、类风湿性关节炎患者；（3）显著膝关节畸形及下肢力线明显异常者；（4）伴有明显心脑血管疾病者；（5）高位髌骨、髌骨半脱位患者。

1.2 一般资料

2014年9月～2019年9月，符合上述标准的中重度单侧膝骨关节炎患者248例，纳入本研究。采用抽签法将患者分为两组。两组患者治疗前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、侧别、病程方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术组采用关节镜清理术联合应用关节腔注射医用几丁糖治疗。保守组采用单独应用关节腔注射医用几丁糖。本研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 治疗方法

保守组：采用单纯关节腔注射医用几丁糖治疗。常规消毒后，在髌骨外上缘旁开1 cm处，向关节腔注射医用几丁糖2 ml。每间隔14 d，再注射一次，每个膝关节共注射3次，为一个疗程。

手术组：患者采用硬膜外麻醉，在内外侧膝眼各注射生理盐水10 ml（每10 ml盐水含肾上腺素1滴），关节腔内注射上述生理盐水40 ml，以利于止血。常规消毒铺巾后，采用内外侧膝眼入路进行广泛膝关节清理术（术中使用的盐水每3 000 ml加1 ml肾上腺素）。清除关节内的游离体，刨刀去除增生的滑膜，射频充分止血，射频修整不稳定的软骨和撕裂、磨损的半月板。术后即刻向关节腔注射医用几丁糖2 ml，加压包扎。术后6 h，即可床上活动，术后第2 d正常活动。术后第2 d开始指导患者进行股四头肌训练和踝泵训练，并进行膝关节屈伸活动度锻炼。术后每间隔14 d，再向关节腔注射医用几丁糖2 ml 2次，每个膝关节共注射3次为一个完整的疗程。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（vi⁃sual analogue scale,VAS）评价近期疗效。治疗前和治疗后6、12、24和48周，进行疗效评价、膝骨关节炎严重性指数评分（index of severity for osteoarthritis,ISOA）和 Lysholm 评分评价临床效果［5～7］。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 早期结果

两组患者均顺利完成治疗。手术组患者术中均可见关节不同区域软骨Ⅲ级以上损伤，半月板不同程度退变和损伤。因为麻醉的原因，手术组患者术后即刻不能正常活动，但术后第2 d均可正常下地活动，切口均达到一期愈合，无切口感染病例，术后未发生手术并发症。保守组治疗后即刻下地活动，无关节感染等并发症。

两组患者早期临床资料见表2，手术组完全负重活动时间显著早于保守组（P＜0.05），随时间推移，两组患者VAS评分均显著降低（P＜0.05）；术前两组间VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后7 d和14 d，手术组的VAS评分均显著低于保守组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后早期结果（±s）与比较

表2 两组治疗后早期结果（±s）与比较

images/BZ_14_207_630_643_702.png下地行走时间（min）images/BZ_14_643_630_986_702.pngimages/BZ_14_986_630_1401_702.png365.20±125.87images/BZ_14_1401_630_1938_702.png4.35±2.91images/BZ_14_1938_630_2274_702.pngimages/BZ_14_207_774_643_1135.pngimages/BZ_14_643_774_986_1135.pngimages/BZ_14_986_774_1401_1135.pngimages/BZ_14_1401_774_1938_1135.pngimages/BZ_14_1938_774_2274_1135.png＜0.001

2.2 随访结果

所有患者随访48周以上。两组患者ISOA评分和Lysholm评分结果见表3。随时间推移，两组患者ISOA评分显著降低（P＜0.05），而治疗前至治疗后12周Lysholm评分显著增加，治疗后24～48周稍有下降，不同时间点间差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组间ISOA评分和Lysholm评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，治疗后6、12、24和48周，手术组的ISOA和Lysholm评分均显著优于保守组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

指标ISOA评分Lysholm评分时间点治疗前治疗后6周治疗后12周治疗后24周治疗后48周P值治疗前治疗后6周治疗后12周治疗后24周治疗后48周P值P值0.772＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001手术组（n=127）11.73±2.70 5.31±1.82 5.09±1.81 4.54±1.57 3.70±1.06＜0.001 58.33±7.67 74.45±4.56 77.10±3.88 79.22±3.27 77.24±2.86＜0.001保守组（n=121）11.23±2.90 6.89±2.72 6.48±2.41 6.34±2.17 6.19±2.03＜0.001 60.05±6.85 68.42±5.48 66.30±5.71 60.14±7.92 57.34±11.23＜0.001 0.913＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

末次随访时，手术组127例中，65例关节无肿胀，行走时无疼痛，下蹲正常，疗效评价为优；31例膝步行能力不受限，运动时轻度疼痛，安静时无疼痛，关节周围轻压痛，关节无肿胀，关节活动度＞130°，疗效评价为良；23例膝步行距离＜400 m，运动及安静时均疼痛，关节周围仍有固定压痛点，关节活动度＜100°，疗效评价为可；8例临床症状无改善，疗效评价为差。保守组121例中，疗效评价优51例，良20例，可14例，差36例。手术组临床效果显著优于保守组（P＜0.001）。

3 讨论

膝骨关节炎呈慢性过程，逐渐加重。早期可通过改善生活方式、减轻体重、辅助支具等治疗。但是，当其发展到中期以后，保守治疗效果不佳。

关节腔注射医用几丁糖又是一种可以明显缓解膝骨关节炎症状的有效方法。对于已经有明显软骨损伤的膝关节，医用几丁糖可以起到营养软骨、润滑等作用。目前已有大量文献报道，关节镜下膝关节清理术是对膝骨关节炎有效的治疗方法［8］。可是临床上有大量的中度以上膝骨关节炎患者谈手术而色变，惧怕手术，哪怕是微创的关节镜手术，往往其仅接受应用膝关节穿刺注射医用几丁糖治疗，但是效果一般。本研究表明，关节镜下膝关节清理术联合关节腔注射医用几丁糖治疗效果更优。该方法不仅清除了关节腔内的游离体，清理炎性介质及致痛因子、减轻滑膜炎症；还修整了损伤的半月板和软骨，大幅减少了关节内的致痛因素；再联合医用几丁糖增强治疗效果。这样，可以明显改善中重度膝骨关节炎的症状，改善患者生活质量，延缓关节置换的时间。

然而，膝骨关节炎是一种慢性疾病，只要患者仍在应用膝关节进行负重运动，膝关节磨损、退变就会不断加重。并且，本方法尚无法解决膝关节结构异常导致的疼痛。所以，关节镜下膝关节清理术联合关节腔注射医用几丁糖，治疗膝关节结构基本正常的中重度膝骨关节炎有一定中短期疗效，其长期疗效还有待进一步观察。

总之，关节镜下膝关节清理术联合关节腔注射医用几丁糖治疗中重度膝骨关节炎有一定的中短期疗效，该方法可推广应用于临床。