肌间隙入路减压融合治疗腰椎管狭窄症

褚 立，顾少光，刘志强，王 猛，曲晨旭

（中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院骨科，河北承德 067000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）是骨科多发病，多因脊柱退变性疾病、外伤等引起，好发于中老年男性，患者常伴有不同程度的腰腿痛、间歇性跛行等神经压迫症状，轻则影响日常生活质量，重则致残甚至增加其他老年性疾病死亡风险［1］。目前，临床对LSS的治疗遵循“阶梯疗法”理念，即在确诊后对轻中型或早期LSS先行保守治疗，如保守无效或效果不理想、或进行性加重则行外科手术治疗，以椎管减压、植骨融合并椎弓根螺钉内固定应用较多，其具有减压充分、融合率高及内固定稳定等优点［2］。既往多经后正中切口入路手术，以确保视野充分，但术中需广泛剥离和持续牵拉椎旁肌，而椎旁肌形态被证实与LSS的症状、功能密切相关，其损伤不利于术后腰椎稳定以及平衡［3］。本研究经肌间隙入路进行椎管减压融合治疗LSS，并与常规后正中切口入路比较，以探讨其在LSS治疗中的可行性、安全性及优越性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经影像学提示为中、重度LSS；（2）单节段病变；（3）经≥3个月系统保守治疗后效果不佳者；（4）年龄18～80岁；（5）随访≥1年且资料完整。

排除标准：（1）严重局部三维畸形者；（2）伴腰椎骨折者；（3）合并重度骨质疏松症者；（4）既往腰椎手术史者；（5）不耐受手术者；（6）合并神经系统疾病、恶性肿瘤、急慢性感染者。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年1月～2018年6月在本院接受手术治疗的80例LSS患者的临床资料。患者依据术前医患沟通结果分为两组：经肌间隙入路组与经后正中入路组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、体质指数、病程、合并内科病、下肢症状和病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者和（或）其家属均知情同意并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审批。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组均由同一团队完成手术治疗，均于气管插管全身麻醉下手术，取腹部悬空俯卧位。

肌间隙组：透视定位病变节段（图1a），旁开棘突2.0～3.0 cm，建立棘突双侧纵行切口（图1b），经肌间隙入路，钝性分离至椎板及关节突。置入适宜型号的扩张套管钝性逐级扩张，置入双侧通道并行纵向撑开，连接光源并固定（图1c）。咬除部分椎板及关节突表面软组织，摘除髓核，适度刮除终板软骨，扩大神经根管，植入咬除骨粒及椎间融合器，完成后拆除通道及固定臂。双侧经椎弓根置钉至椎体中前2/3处，分别安装2～4枚椎弓根螺钉，安装连接棒，适度压缩后固定（图1d）。

图1 患者，女，腰痛伴左下肢痛麻2年，加重伴跛行1个月入院。术前检查提示L5S1椎管狭窄，经肌间隙入路通道下椎管加压融合和PKP术后，腰痛、下肢痛及跛行症状消失 1a:术前C形臂X线机透视定位 1b:体表标记 1c:通道建立及光源安装 1d:通道下操作 1e:术后腰椎正位X线示椎弓根钉棒及椎间融合器位置良好 1f:腰椎侧位X线

后正中组：行后正中纵行切口，逐层剥离椎旁肌，显露双侧椎板及上下关节突，将病变节段部分椎板摘除，切除椎间盘，常规单枚单侧植骨椎间融合器，双侧后路经皮椎弓根螺钉系统内固定。

术后处理：术后抗生素预防感染2 d，术后48～72 h根据引流量（＜50 ml/24 h）拔除引流管，术后3～5 d在佩戴腰围保护下离床活动，逐步恢复腰背肌功能锻炼。

1.4 评价指标

记录两组术中出血量、手术时间、暴露时间、术后引流量、术后住院时间及并发症等。术后3 d晨取空腹静脉血测定血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）。术后3、7 d采用疼痛视觉模拟评分（visual an⁃alogue scale,VAS）评估切口疼痛。术前及术后6个月、末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（Oswes⁃try disability index,ODI）和日本骨科协会评分（Japa⁃nese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。行影像学检查，测量病变节段椎间隙高度、椎间孔面积、椎管面积、最大多裂肌面积。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

患者均顺利完成手术，无术中血管的神经损伤等严重并发症。两组围手术期情况比较见表2，肌间隙组术中出血量、术中显露时间、术后引流量、术后住院时间、术后3 d和7 d的VAS评分，以及术后3 d的CK水平均显著低于后正中组（P＜0.05），但是，两组间手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_28_1297_2648_1617_2764.pngimages/BZ_28_1617_2648_1873_2764.pngimages/BZ_28_1873_2648_2131_2764.pngimages/BZ_28_2131_2648_2276_2764.pngimages/BZ_28_1297_2830_1617_2896.pngimages/BZ_28_1617_2830_1873_2896.pngimages/BZ_28_1873_2830_2131_2896.pngimages/BZ_28_2131_2830_2276_2896.pngimages/BZ_28_1297_2963_1617_3029.pngimages/BZ_28_1617_2963_1873_3029.pngimages/BZ_28_1873_2963_2131_3029.pngimages/BZ_28_2131_2963_2276_3029.pngimages/BZ_28_1297_3095_1617_3294.png术中出血量（ml）暴露时间（min）术后住院时间（d）images/BZ_28_1617_3095_1873_3294.png211.05±36.85 22.01±5.24 7.78±2.55images/BZ_28_1873_3095_2131_3294.png256.43±41.22 28.41±6.04 10.21±3.04images/BZ_28_2131_3095_2276_3294.png＜0.001＜0.001＜0.001

术后早期，肌间隙组仅1例发生肺部感染，并发症发生率为2.63%；后正中组6例并发症，并发症发生率为14.29%，包括2例切口感染，3例肺部感染，1例神经根刺激，两组间术后早期并发症发生率的差异有统计学意义（P=0.007）。2例切口感染者经抗菌药物治疗及切口换药后愈合，4例肺部感染者经抗菌药物治疗后缓解，1例神经根刺激患者症状较轻，未接受特殊处理，均未引发严重不良后果。

2.2 随访结果

80例患者均获得随访，平均随访时间（16.52±2.85）个月（12～24个月）。两组间JOA和ODI评分比较见表3，随时间推移，两组患者JOA评分均显著增加（P＜0.05），而 ODI评分均显著减少（P＜0.05）。术前两组间JOA和ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6个月及末次随访时，肌间隙组的JOA和ODI评分均显著优于后正中组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

images/BZ_29_204_1309_524_1425.pngimages/BZ_29_524_1309_781_1425.pngimages/BZ_29_781_1309_1039_1425.pngimages/BZ_29_1039_1309_1183_1425.pngimages/BZ_29_204_1491_524_1557.pngimages/BZ_29_524_1491_781_1557.pngimages/BZ_29_781_1491_1039_1557.pngimages/BZ_29_1039_1491_1183_1557.pngimages/BZ_29_204_1624_524_1690.pngimages/BZ_29_524_1624_781_1690.png26.97±2.78＜0.001images/BZ_29_781_1624_1039_1690.png24.50±2.54＜0.001images/BZ_29_1039_1624_1183_1690.png＜0.001images/BZ_29_204_1756_524_2088.pngJOA评分术后6个月P值images/BZ_29_524_1756_781_2088.pngimages/BZ_29_781_1756_1039_2088.pngimages/BZ_29_1039_1756_1183_2088.png

末次随访时，肌间隙组38例中，29例完全无痛，8例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；29例行走正常，无间歇性跛行，7例轻度间歇性跛行，2例明显间歇性跛行；27例弯腰活动正常，9例弯腰活动轻度受限，2例弯腰活动明显受限；25例恢复病前运动和劳动能力，13例未达至病前运动劳动能力水平。肌间隙组42例中，25例完全无痛，14例活动时轻度疼痛，3例明显疼痛；24例行走正常，无间歇性跛行，14例轻度间歇性跛行，4例明显间歇性跛行；23例弯腰活动正常，15例弯腰活动轻度受限，4例弯腰活动明显受限；22例恢复病前运动和劳动能力，20例未达至病前运动劳动能力水平。肌间隙组的症状及功能改善情况均优于后正中组。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，术后3个月和末次随访时，两组患者椎间隙高度、椎间孔面积及椎管面积均显著增加（P＜0.05）；与术后3个月相比，末次随访时两组患者椎间隙高度、椎间孔面积及椎管面积均有丢失，但差异无统计学意义（P＞0.05）。相应时间点，两组间椎间隙高度、椎间孔面积及椎管面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像测量结果与比较

与术前相比较，术后3个月两组患者多裂肌面积均减少；与术后3个月相比，末次随访时，两组患者多裂肌面积均有增加，肌间隙组不同时间点间多裂肌面积变化无统计学意义（P＞0.05），而后正中组的变化差异有统计学意义（P＜0.05）。术前两组间多裂肌面积的差异无统计学意义，但术后3个月和末次随访时，肌间隙组的多裂肌面积均显著大于后正中组（P＜0.05）。

至末次随访时，两组患者均获得椎间骨性融合，均未见融合器移位，螺钉松脱、移位或断裂等现象。后正中组2例（4.76%）相邻节段退变；而肌间隙组未见相邻节段退变征象。肌间隙组术后影像见图1e,1f。

3 讨论

后路椎管减压融合术在LSS治疗中应用较为广泛，配合后路椎弓根系统内固定可获得良好的效果［4］。常规多经后正中入路，需自棘突附着点离断多裂肌腱起始部位，术中需大面积剥离和持续牵拉椎旁软组织，易致骨膜血管及支配多裂肌的血管、神经损伤，增加远期反复或持续性腰背痛的发生风险，且将影响脊柱稳定性［5］。

经肌间隙入路手术利用自然肌肉间隙，经钝性分离即可获得关节及关节横突显露，且无需过度牵拉，避免了椎旁肌剥离和持续牵拉等所致硬囊膜、肌肉血供及神经根损伤，且该部位血管走行较少，无需剥离肌肉组织和反复止血，故可减少显露时间及出血量［6，7］。本研究中肌间隙组经肌间隙入路，其术中出血量及术后引流量低于后正中组，肌间隙组手术时间、暴露时间及术后住院时间短于后正中组，肯定了经肌间隙入路手术操作简便、耗时相对较短、创伤小、术中出血少及术后恢复快等优势。术后并发症方面，肌间隙组明显低于后正中组，以感染为主，且后正中组1例神经根刺激，考虑与经后正中入路术中组织损伤较大有关。研究还显示，术后3 d时，肌间隙组的血清CK水平及切口VAS评分均低于后正中组。考虑原因为经后正中入路广泛剥离及持续牵拉肌肉导致肌内压升高，影响脊神经血供，引起肌肉失神经支配，术后血清CK水平异常升高［8］。而经肌间隙入路则避免了上述问题，故CK水平相对较低，且疼痛程度更轻。

两组术后JOA及ODI均较术前获得明显改善，症状及功能状态均呈明显好转趋势，而肌间隙组的改善程度明显优于后正中组。末次随访时，后正中组有9例仍遗留久行后腰部酸胀、疼痛症状，这可能与后正中组术中椎旁肌剥离及持续牵拉肌肉组织所致肌肉损伤有关。多裂肌为背部深层横突肌群的重要构成，能够为脊柱稳定性提供较大的肌力支撑［9］。本研究中，肌间隙组末次随访时多裂肌面积与术前差异不显著，而后正中组较术前有明显下降，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），这与王正安等［10］报道相符。考虑为经肌间隙入路因而术中不存在广泛剥离和持续牵拉椎旁肌，故其对多裂肌的损伤较小。两组术后椎间孔面积、椎管面积及椎间隙高度均较术前明显改善，但组间差异并不显著。在随访期间，后正中组有2例相邻节段退变，是否与入路有关还需进一步研究。

综上所述，经肌间隙入路椎管减压融合治疗LSS安全可行，有显露快、创伤小、术中出血少及术后康复快等优点，可保护椎旁软组织结构及功能，减少对多裂肌的干扰，降低近中期残留腰背痛风险。