需求前移系统化干预对急性A型主动脉夹层患者术后气管插管期间口渴的影响

陈茹

南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科监护室，河南南阳473058

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是心血管外科最危急的复杂重症，病死率高达15.2%，手术是其最重要的治疗方式［1］。但受限于手术过程中非生理性血液循环及缺血再灌注损伤，患者术后面临急性肾损伤、低氧血症等各种手术相关并发症的困扰。为降低AAD术后患者氧弥散障碍、心力衰竭等发生风险及预防误吸、呕吐等并发症，AAD患者术后需实施严格的禁食禁饮及容量管理措施。研究表明，口渴是AAD术后患者最常见的不适反应与主诉，100.0%患者在插管清醒期间均主诉口渴，高达89.0%患者会出现中重度口渴，饮水要求迫切，甚至超过疼痛的主诉［2］。长期的口渴刺激可导致患者口干、口臭等不适，不仅增加口腔黏膜病变及继发感染的危险，而且易增加患者应激性，不良情绪严重，极大增加坠床、导管滑脱等风险，患者原有疾病症状加重，住院时间相对延长。目前，临床缺乏对AAD术后患者气管插管期间口渴症状的重视，导致患者口渴痛苦感极强，治疗依从性降低。本研究旨在了解AAD术后患者口渴发生情况，并针对性制定需求前移系统化口渴管理策略，为改善患者口渴症状提供基于循证的最佳实践证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取本院2018年1月至2019年3月收治的110例AAD手术患者为研究对象。纳入标准：⑴符合AAD的诊断标准，并接受手术治疗；⑵年龄18～60岁；⑶能配合完成评估，自愿参加本研究；⑷术后经口气管插管期间意识清楚，既往无谵妄发作史；⑸Richmond躁动-镇静评分量表（RASS）评分为0分，口渴数字评分表（NRS）≥3分。排除标准：⑴生命体征不稳定；⑵痴呆、听力障碍、中途退出者；⑶合并先天性主动脉畸形、结缔组织病、壁内血肿等其他疾病；⑷唾液腺炎症、头颈部癌放化疗引起口干者。根据手术顺序随机分为观察组和对照组，各55例。对照组男38例、女17例，年龄33～65（43.70±5.98）岁；文化程度：大专及以上20例，高中16例，初中及以下19例；合并高血压者39例；体外循环时间（268.03±34.68）min；主动脉阻断时间（157.55±37.20）min；停循环时间（36.96±8.20）min；Bentall 14例，升主动脉23例，主动脉弓置换11例，降主动脉支架植入7例；术前急性生理学及慢性健康状况评分（17.43±4.09）分。观 察 组 男36例、女19例，年 龄32～64（43.45±6.20）岁；文 化 程 度：大 专及以上23例，高中14例，初中及以下18例；合并高血压者36例；体外循环时间（267.98±35.01）min；主动脉阻断时间（157.21±37.69）min；停循环时间（36.88±8.31）min；Bentall 16例，升主动脉21例，主动脉弓置换12例，降主动脉支架植入6例；术前急性生理学及慢性健康状况评分（16.89±4.13）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，且符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者床头抬高45°，气囊压力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每日 常 规 口 腔 护理，6 h/次。术后患者经口气管插管期间意识清醒后30 min开始，在其示意口渴时，用棉签蘸温开水（30～40℃）湿润口唇，同时嘱患者张口抬舌，用一次性喷雾瓶（容量为20.0 ml，按压喷洒量为0.5 ml/次）依次向舌下、左侧颊黏膜、右侧颊黏膜、舌面及会厌处喷洒温开水，嘱患者闭口保持。术后意识清醒后6 h内评估患者口渴度、口腔舒适度。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，通过查阅文献、专家咨询和预试验，制定并实施需求前移系统化口渴管理方案。术后患者返回病房后，即刻进行口渴程度、口腔黏膜滋润程度、口腔舒适度评估，同时根据VAS评分，从唾液刺激物和唾液替代品两方面实施非药物局部改善口渴干预。

1.2.2.1唾液分泌物刺激⑴中药含漱联合腧穴贴敷：自制中药含漱液，取金银花20.0 g、连翘20.0 g、柴胡15.0g、黄芩15.0 g、玄参10.0 g、绞股蓝10.0 g、岗梅根10.0 g、薄荷5.0 g，加水600.0 ml煎煮至300.0 ml，过塑包装成小袋备用。同时取上述中药研成粉末状，贴于鱼际、合谷、照海穴。患者意识清醒后，每0.5 h含漱1次中药含漱液并进行相应腧穴贴敷，共干预6～8次。⑵黄瓜片贴敷+水泉穴按摩：患者术后返回病房后，取2～4 mm厚度黄瓜横断切片贴敷口唇和口周，2 h更换1次黄瓜片。同时按摩水泉穴（双足内踝高点与跟腱后连线中点凹陷下1寸）：左手抬高右足踝部后，右手拇指与其他四指从两侧夹紧水泉穴，拇指轻揉，力度从轻到重，以患者感到局部酸、麻、胀、痛等得气反应为宜，3～5 min/次，1次/h。

1.2.2.2物质刺激（冰水喷雾刺激+保湿凝胶口唇贴敷方案）术后患者返回病房后，在确定其意识清醒、有口渴且停止交谈15 s后不会入睡，咳嗽反射正常，自主吞咽的前提下，将装有冰灭菌水（0～6℃，5.0～6.0 ml）的喷雾瓶象鼻喷头伸入患者口腔内，依照上颚-左颊部-舌面-右颊-咽喉部的顺序依次进行喷洒，每个部位重复喷雾2～3次，喷雾结束后，口唇贴敷10.0 ml保湿凝胶。保湿凝胶制备方法：第1步，取3.0 g交联聚丙烯酸树脂溶于100.0 g纯净水中，静置12 h待其完全溶解成水溶性高分子凝胶材料溶液；第2步，取1.0 g羧甲基壳聚糖溶于100.0 g纯净水中形成羧甲基壳聚糖溶液；取10.0 g牛初乳提取物溶于100.0 g纯净水中；第3步，将第2步中所得羧甲基壳聚糖溶液及牛初乳溶液完全溶于凝胶材料溶液，加入215.6 g纯净水搅拌均匀，真空脱气；第4步：取1.0 g三乙醇胺溶于50.0 g纯净水中，并加入第3步所得溶液，混合搅匀即成保湿凝胶。象鼻喷雾每次喷洒液体量0.1 ml，干预1次总液体量1.0～1.5 ml。干预前后均评估NRS评分，干预过程中注意患者生命体征变化。1次/h，共干预6次。

1.2.2.3酸性溶液强化（百香果汁口腔喷涂联合图片心理强化）将八分熟百香果瓤混于100.0 ml温水浸泡后滤除果籽，将过滤后果汁装入一次性象鼻喷雾瓶。术后患者经口气管插管期间意识清醒后30 min开始喷洒口腔3喷，并用蘸取百香果汁的棉签涂擦口唇，每3 min重复1次，并向患者展示话梅、柠檬、橙子、杏等酸味水果图片，引导患者尝试唾液分泌臆想，共干预4～6次。

1.3 观察指标⑴采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）比较两组术后意识清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口渴状况评分［3］。使用标有刻度0～10（0代表不渴，10代表口渴难忍）的游动标尺（长10 cm），使用时标尺的刻度面背向患者，患者根据自己的口渴程度挑选1个数字进行评分。0～2分为无口渴；3～5分为轻度口渴；6～8分为中度口渴；9～10分为重度口渴。⑵比较两组术后意识清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口腔舒适度评分，采用0～10分制，由护士根据患者口渴感受是否影响睡眠质量、咬吐气管插管、肢体活动、焦虑等表示口腔舒适度情况。0分为“极度不舒适”，10分表示“非常舒适”，得分越高表示口腔舒适度越高［4］。⑶分别在术后患者意识清醒后0.5、6.0 h采用棉棒法评估两组静息唾液流率：协助患者漱口后，棉签吸干口腔残余唾液，将已称重的3根干棉签置于舌下及两侧腮腺，2 min后取出，吸干舌面的唾液，称重，去毛重，所得值除以2。同时通过唾液缓冲检测工具（日本GC公司）测定干预前后患者唾液pH。唾液pH、静息唾液流率越低，表明口干越严重。⑷观察干预期间患者非计划拔管的发生率及术后患者意识清醒后6 h内护士进行口渴护理干预的时间（用物准备开始至干预结束、整理用物为止）。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后不同时间口渴程度、口腔舒适度比较观察组术后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS评分均显著低于对照组，口腔舒适度评分均明显高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后意识清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、静息唾液流率比较两组术后意识清醒后0.5 h唾液pH值、静息唾液流率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后意识清醒后6.0 h，观察组唾液pH值、静息唾液流率显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后非计划拔管发生率及术后6.0 h口渴护理时间比较对照组术后非计划拔管发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后6 h口渴护理时间显著长于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组急性A型主动脉夹层患者术后非计划拔管发生率及术后6.0 h口渴护理时间比较

3 讨 论

AAD术后患者预防性应用需求前移系统化口渴管理方案，利于降低经口气管插管期间口渴程度评分，有效提高口腔舒适度。由表1、2可知，观察组术后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS评分均低于对照组，口腔舒适度评分均明显高于对照组（均P＜0.05）；观察组术后意识清醒后6.0 h唾液pH值、静息唾液流率改善程度均显著优于对照组（均P＜0.05）；表明与常规口腔护理相比，需求前移系统化口渴管理方案更有助于改善AAD术后患者口腔黏膜干燥状况，缓解患者术后口渴症状，提高口腔舒适度。口渴是一种对饮水欲望极强的主观感受，也是机体渗透压和体液平衡的重要预警标志。AAD术后患者普遍存在强烈的口渴，加之特殊的治疗环境对其造成的无形压力，从而加剧其口渴症状。长期的口渴刺激，致使患者产生焦虑、恐惧情绪，甚至发生躁动，引起意外脱管、坠床等风险，降低患者整体舒适度，影响疾病的康复。需求前移系统化口渴管理方案基于保证患者安全的前提下，在患者清醒后无需诉求口渴时即给予个性化干预，可有效解决口渴症状，增加患者口腔舒适度。祖国医学认为，AAD术后口渴的发生与体内气阴两虚、肝肾阴虚有关［5］。阴虚而津耗伤加之气虚运化无力，气不布津上润口腔，津伤化燥，辨证施治宜养阴生津为主。以金银花、黄芩、连翘等清热配以岗梅根、玄参等滋阴生津的复方漱口液，具有滋阴养血、生津补液药效，属于中医补法中的“养阴”范畴。方中金银花、连翘宣散风热，清解血毒，凉血利咽；黄芩泻苦解毒，清热燥湿，具抗氧化、提升细胞免疫的疗效；柴胡透表泄热，疏肝解郁，升举阳气，治疗口苦咽干效果显著；柴胡中的柴胡皂成分利于缓解唾液腺组织炎症化症状，促进唾液腺快速恢复分泌；绞股蓝、岗梅根具有清热解毒，生津止渴，养心安神、补气生精、散瘀之功效；玄参性微寒，有清热凉血，滋阴降火，解毒散结之功效；薄荷疏风散热，益气养阴、清头目利咽喉；全方具清热消炎、养心补肝、养阴增液润燥、宁心安神、促进口腔黏膜及咽喉神经营养状态、改善微循环和机体免疫力、加速组织修复之功效。同时，将相同的中药粉进行穴位贴敷，所取的穴位鱼际属手太阳肺经，刺激该穴可使三焦原气通达，清肺泄热，利咽止痛、维护正气。合谷属手阳明大肠经，可推动天部层次的气血运动，向天部层次输送水湿云气。照海是足少阴肾经的常有腧穴，刺激此穴可滋阴生津，增强肾脏蒸滕气化之功。中药含漱联合三穴贴敷可依托口腔黏膜、咽部、腧穴、经络产生双重治疗效应，二者协同，刺激唾液的正常分泌，作用持久，既能清肺胃热，虚火得清，又能养阴生津止渴，缓急止痛、湿润口唇，避免灼伤阴液［6］。新鲜的黄瓜片含水量足，富含葡萄糖、鼠李糖、半孔糖、甘露糖、木糖、果糖及异槲皮甙、精氨酸的葡萄糖甙等甙类，保湿时间长且效果显著，将其每2 h贴敷口唇1次配合水泉穴刺激，可协同发挥清热止渴，利水消肿、解毒消炎，通调三焦，增加唾液分泌之功效，促使非消化期舌下腺、腮腺、颌下腺、口腔黏膜中的众多小唾液腺分泌唾液增多。研究表明，低温刺激口咽部感受器利于缓解术后患者口渴感。在评估患者意识水平、咳嗽吞咽功能正常，无恶心呕吐情况下，实施冰水喷雾刺激，可充分刺激口咽部感受器抑制抗利尿激素的分泌，并激活分布于口腔黏膜的瞬时受体电位通道TRPM8，促使大脑产生饮水满足感，使患者在无需摄入大量水分时就有充足口腔舒适愉悦感，缓解口渴效果显著［7］。本研究采用的象鼻喷头长65 mm，可伸入患者口腔，每次喷雾射程远达40 cm，覆盖面广达10 cm2，每次喷射0.1 ml，液体入量能安全控制，喷雾气体颗粒小、分布均匀，象鼻喷头360°旋转，可充分湿润整个口腔黏膜及咽喉，形成一层水护膜覆盖于口腔黏膜表面，显著延缓口渴再发生时间，缓解口腔干燥症状，整体口腔湿润效果更明显，并避免积水在口腔，有效预防误吸呛咳的风险。保湿凝胶是将保湿物质均匀分散于凝胶基质中制成，在冰水喷雾后将其涂抹在患者口腔，可紧密粘附于口腔黏膜，生物相容性好，有助于水分由高分子间隙向口腔黏膜迁移，在不需要额外补充水分的前提下即能长久保持口腔湿润、舒适清新。其处方中的羧甲基壳聚糖抗菌抗感染性强，保湿功效久，不但能降低口腔黏膜与牙齿表面酸度，维持口腔良好的环境，同时通过自主神经促进单位时间内唾液的分泌，从而实现口腔湿度平衡；处方中的牛初乳提取物可湿润口腔及拮抗口腔真菌性质，并刺激唾液腺体分泌，从而自主调节口腔的酸碱环境，缓解口渴不适感。百香果味道甘酸，百香果汁喷涂于口腔内，酸甘化阴，滋阴生津，生津止渴，其中大量有益氨基酸的摄入，利于提升AAD患者“肺、胃、肾”3种脏腑的阴气阴液［8］，促使其持续产生足量的唾液并上承输布于口腔，降低无角质层保护的口唇的水分蒸发，增加唾液流率，避免口唇干燥和脱皮，促进受损的口腔黏膜迅速恢复，有效缓解口渴症状。心理干预对减轻或消除患者的各种消极情绪和异常行为具有一定的积极意义。患者术后苏醒时，给其观看放大的柠檬、话梅等酸味较重的水果图片，可通过视听觉刺激，利用人体对酸味水果的条件反射，分散患者对口渴的注意力，快速刺激唾液腺分泌，舒缓情绪，使其产生望梅止渴效应，缓解口渴不适情况，消减渴望感与剥夺感，减缓不良情绪的发生。

表1 两组急性A型主动脉夹层患者术后不同时间口渴程度、口腔舒适度比较（分，±s）

表1 两组急性A型主动脉夹层患者术后不同时间口渴程度、口腔舒适度比较（分，±s）

注：对照组每日常规口腔护理；观察组在对照组的基础上，实施需求前移系统化口渴管理方案。VAS为视觉模拟评分法，用于评估口渴状况

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表2 两组急性A型主动脉夹层患者术后意识清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、静息唾液流率比较（±s）

表2 两组急性A型主动脉夹层患者术后意识清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、静息唾液流率比较（±s）

注：对照组每日常规口腔护理；观察组在对照组的基础上，实施需求前移系统化口渴管理方案

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AAD术后患者预防性应用需求前移系统化口渴管理方案安全、有效。由表3可知，观察组术后意识清醒6.0 h内非计划拔管发生率明显下降，且口渴护理时间明显低于对照组（均P＜0.05）；表明需求前移系统化干预可预防性缓解患者口腔干燥，利于增进AAD术后清醒患者气管插管期间的安全、有效和舒适性。常规口腔护理过程中，护士仅为按需满足患者口渴的需求，但传统的棉签蘸温开水擦拭口唇法仅能湿润口唇，无法对整个口腔发挥作用，加快口唇水分蒸发，加剧口唇干燥及脱皮，无法满足患者止渴的需求，口渴感愈发加重，加上气管插管的机械刺激、异物感等因素，增加患者烦躁不安的风险，使其治疗依从性下降，导致非计划拔管的发生。需求前移系统化干预在患者口渴需求表达前，即前瞻性从多角度实施符合患者病情及治疗特点的个体化口渴干预措施，使患者在不摄入大液态颗粒的水分前提下，就可持续快速缓解口渴诱发的痛苦感，既能长久保持口腔黏膜的湿润，又能安全地控制液体入量，最大限度降低口唇及呼吸道黏膜的干燥、呛咳、误吸等不良反应的发生，安全性较高，可行性好。此外常规护理的口腔黏膜保湿时间短，需要护士频繁为患者湿润口唇，操作烦冗，护理工作量大［9］，而需求前移系统化干预对护理人员、干预对象、干预流程、干预时间及频次等均进行标准化，节约了口渴护理时间，操作简便，使护理人力资源获得合理利用，有效提高护理工作效率，提升护理服务质量，促进患者预后［10］。

总之，需求前移系统化干预利于降低AAD术后清醒患者气管插管期间口渴强度和痛苦感，有效缓解患者口渴症状，持续刺激唾液分泌，提高患者口腔静态唾液流率，改善口腔环境，降低口腔干燥的程度，提高口腔舒适度，节约医疗成本，增进护理服务质量［11］。