百万医疗保险的发展历程与未来展望

宋占军，陈 蕊

（北京工商大学 经济学院，北京100048）

近年来，以免赔额1 万元、保额超过100 万元、保费低、不限社保目录为特征的百万医疗保险成为健康保险市场的创新型险种［1］。件均保费200-500元左右的低保费设计，满足了消费者对高额医疗费用的需求，使得百万医疗保险自诞生以来迅速成长，保费收入从2017年的31亿元发展到2019年6月31日累计保费收入达到261亿元［2］。本文从发展历程、产品设计、运营管理、监管政策等方面全面回顾百万医疗保险的演进过程，梳理百万医疗保险的典型经验与教训，并在《健康保险管理办法》修订与《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》背景下为百万医疗保险的规范与长远发展提供政策依据。

一、百万医疗保险的发展历程

（一）百万医疗保险的产生

1.产生

对于百万医疗保险的产生有四种观点：一是因2015年2月原保监会下发《关于促进团体健康保险发展有关问题的通知》中规定团险人数从最低5人降至3 人后出现的首创万元免赔额的“宏悦万家”团体医疗保险［3］；二是泰康人寿在2015年底推出，作为附加险与年金险产品捆绑销售，开启了代理人销售百万医疗保险浪潮的“健康尊享”；三是首款保额超过百万元的个人医疗保险、被评为“2016年度互联网保险产品”、由平安健康于2016年5月推出的“平安e 生保”；四是众安保险于2016年8月推出，上线后仅四个月就吸引了超过20 万个家庭投保，因宣传广泛而被认为是首款百万医疗保险的“尊享e生”。由于“尊享e生”在百万医疗保险领域广泛的代表性，保险行业一般将众安保险推出“尊享e生”作为百万医疗保险产生的标志。

2.成为爆款

百万医疗保险成为爆款产品得益于其自身的高性价比以及营销渠道的推动。从产品设计来看，百万医疗保险保费低、杠杆率高，以几百元左右的保费撬动高达百万元的住院医疗及特殊门诊保障且不限社保目录，切中了消费者转移高额医疗费用风险的核心痛点。从营销渠道来看，线下泰康人寿的“健康尊享”作为主力年金产品的附加产品，通过代理人渠道销售，“以附促主”，极大地促进了年金产品和百万医疗保险的销售。2016年众安保险推出“尊享e 生”后，与第三方互联网保险平台“i 云保”签订独家推广协议，由于该平台独有的邀请注册制，加之切中用户痛点的高性价比产品和网络熟人社交病毒式营销，使没有主动宣传的“尊享e生”成为了爆款产品。

（二）百万医疗保险的迭代

百万医疗保险诞生以来，保险公司在提升保障额度、降低免赔金额、推出长期医疗保险、拓展适用人群、拓展增值服务等方面进行迭代来提升百万医疗保险的竞争力，满足消费者多样化的需求。

1.提升保障额度，降低免赔金额

百万医疗保险保障额度从开始的100 万元逐渐到300万元、1000万元、1500万元，随着银保监会对保额虚高问题进行规范，百万医疗保险目前保障额度多在100 万-300 万元，中位数约为160 万元［2］。同时，百万医疗保险的免赔额多为1 万元，但也出现癌症重疾等零免赔、家庭共享免赔额、多年共享免赔额、未理赔免赔额可递减至一定金额等形式。从恶性肿瘤保额翻倍且零免赔开始，保额翻倍且零免赔的范围逐渐扩大至越来越多的重大疾病以及特定罕见病等。

2.推出长期医疗保险①，拓宽适用人群

百万医疗保险多为一年期的短期产品，部分公司推出10 余款6年保证续保市场的百万医疗保险产品。随着长期医疗保险费率可以调整，市场上陆续出现了10年、15年、20年的费率可调的长期百万医疗保险。此外，在市场竞争下，百万医疗保险的适用人群正在拓展到带病人群和老年人群。保险公司一方面通过智能核保、人工核保、放宽承保条件等方式拓展保障范围，另一方面设计专属的保险，比如推出为甲状腺结节患者设计的“优甲版”，针对61-65 岁年龄段的“爸妈版”和糖尿病、高血压患者专项百万医疗保险。

3.拓展增值服务

百万医疗保险自上线以来不断拓展增值服务，满足不同消费者的需求。以“尊享e生”为例，2017年推出电话医生服务、重疾绿色就医通道和垫付医疗费用服务。2018年推出“质子重离子版”，为恶性肿瘤等疾病升级特需部、国际部、VIP 部等优质医疗资源的“特需升级版”和涵盖日本顶级癌症治疗机构的多种先进治疗方式的“赴日医疗版”，还推出肿瘤特效药服务及术后家庭护理、专家陪诊、精准治疗、便捷购药、免费用药基因检测等增值服务。

二、百万医疗保险的成效与问题

（一）成效

1.快速增长

自2016年众安保险推出“尊享e生”以来，保险公司通过不断迭代与升级满足消费者多样化需求，抢占市场份额，目前，百万医疗保险已经成为我国人身险市场发展最快的产品，如表1所示，百万医疗保险2018年的新单保费规模达到了140亿［4］，占健康保险保费收入的2.57%。截至2019年6月末，保险公司累计承保4728 万件，保费收入261 亿元，投保人数4112 万［2］。同时，百万医疗保险市场主体不断增加，产品数量日趋丰富，截至2019年6月末，29家保险公司销售百万医疗保险产品，2017年至2019上半年有317个百万医疗保险产品销售，其中人身险公司40个、财产险公司277个［2］。

表1 2017年至2019年我国百万医疗保险和健康保险保费收入状况

2.优化健康保险结构

在百万医疗保险之前，重疾险是健康保险销售的主力，医疗保险以团体医疗保险为主，还有少部分作为社保补充的低端医疗保险和针对海外人士的高端医疗保险。百万医疗保险的诞生优化了健康保险的结构，可以从以下几个方面看出。从保障范围来看，重疾险是发生疾病后进行给付，解决医疗及康复费用和收入损失，而百万医疗保险更多地是针对医疗费用的支出进行补偿，二者满足了不同消费者的需求，提供多样化的保障；从保障期限来看，相比于长期性的重疾险，百万医疗保险弥补了短期保障不足的问题；从保障人群来看，百万医疗保险吸引了年轻群体投保。同时，百万医疗保险有助于保险行业与医疗行业以及医改管理方的深度连接，有助于解决重疾险只承担主流医疗体系之外的单纯财务风险成本分摊角色的问题。

3.满足了中产阶层家庭高额医疗保障的需求

对于投保人来说，以千元以内保费撬动百万保额且不限社保目录的百万医疗保险可有效解决投保人对高额医疗费用的风险保障问题，同时绿色就医和医药费垫付等增值服务可以满足投保人多样化的需求。作为中国健康保险市场代表性创新产品，百万医疗保险在高额医疗费用保障方面发挥了重大的作用，能够极大地降低人民群众尤其是中产阶层家庭经济脆弱性，避免家庭陷入灾难性医疗支出和因病致贫、因病返贫。

4.成为保险公司获客的重要来源

对保险公司来说，高免赔额消除了小额索赔并降低了逆向选择的风险，使百万医疗保险风险可控，增长迅速的百万医疗保险给保险公司带来了大量的客户和业务量。同时，在车险式微、团体补充医疗保险高额赔付的情况下，零起步并获得高速增长的百万医疗保险成为财险公司增量业务的发力点。百万医疗保险的迅速增长以及百万医疗保险捆绑重疾险产品进行交叉销售，带动健康保险市场份额迅速攀升。

（二）问题

百万医疗保险在取得成效的同时也存在一些问题，主要体现在续保和类停售问题、保额虚高、过度筛选被保险人、赔付率存在大幅上升的风险、互联网第三方渠道话语权较大等方面。

1.续保和类停售问题

百万医疗保险在诞生之初，多为一年期的产品且不能保证续保，存在续保和类停售问题。保证续保是指在前一保险期届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。对于未保证续保的百万医疗保险产品，保险公司可能出现停售，调整费率、出迭代的新产品等类停售问题，届时保险消费者将会面临不能续保的风险，而保险公司在销售产品时故意将连续续保与保证续保混淆，让消费者误以为买了连续续保的产品就可以进行长期保障，损害消费者权益。

2.保额虚高

在百万医疗保险出现之初，保险公司竞相提升保额，保额从100万元，逐渐到300万元、500万元，某款百万医疗保险的保额曾达到1500万元。而据银保监会统计，截至2019年6月30日，百万医疗保险人均赔付1.26 万元，绝大多数消费者获赔金额低于5万元，其中71%的消费者获赔金额在1万元以下［2］，过高的保额多为营销噱头，再增加保额对费率影响较小，在保障方面的提升作用也不大。

3.过度筛选被保险人

随着保险数字科技化的转型，线上销售通过采用大数据、人工智能等技术对海量数据进行分析，针对相对健康的群体进行“精准营销”，筛选掉健康状况较差的人群。过度地筛选被保险人降低了赔付率的风险，但在一定程度上与“保险姓保”相违背，不能很好地发挥保险保障的功能。

4.赔付率存在大幅上升的风险

定价基础的缺乏、风控能力不足等原因使百万医疗保险的赔付率面临大幅上升的风险，中再预计百万医疗产品的赔付成本将以每年15%-20%的速度恶化［4］。从定价来看，仅依靠保险公司自身的数据进行产品定价不够准确，部分保险公司定价标榜同业，费率设置过低，存在赔付率上升的风险；从风控角度来看，保险公司无法掌握被保险人的医疗数据，部分公司仅依靠投保人告知，存在逆向选择和道德风险，风控能力不足，可能导致未来赔付率攀升。

5.互联网第三方渠道话语权较大

互联网第三方渠道如支付宝、微信、携程、水滴等是百万医疗保险线上销售的主要渠道。具备流量优势或场景优势的互联网第三方渠道给保险公司带来了大量的用户，但由于其拥有海量的流量以及附带的大量用户数据，议价能力较强，甚至直接和再保险公司进行议价，导致保险公司很大比例的利润被第三方渠道获取，处于相对劣势的地位，比如i 云保上百万医疗保险的推广费达到20%-40%不等。

（三）监管规范

银保监会等通过消费者风险提示、负面清单等方式，对百万医疗保险存在的续保和类停售问题、保额虚高、盲目设定高给付额问题进行了初步规范，并探索出台规范性文件。

银保监会于2018年6月发布的《关于互联网渠道销售短期健康保险续保问题的消费提示》，主要针对百万医疗保险等产品的保证续保和停售问题进行了提示。2018年4月，原天津市保监局加大对“百万医疗”类短期医疗保险监管力度，对销售、理赔、核保环节进行了规范。2018年5月，《中国银行保险监督管理委员会办公厅关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》的负面清单中包括“费用补偿型医疗保险，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额”，此项规定也主要针对百万医疗保险。2020年1月，《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》在续保、停售、保额、定价、销售、理赔等方面都进行了具体规定，未来在通知正式出台后，百万医疗保险的经营将会更加规范，能够更好地保护消费者权益。针对百万医疗保险监管规范的具体内容如表2所示。

表2 百万医疗保险诞生以来相关的监管规范

监管机构通过上述政策对百万医疗保险已有的问题进行了规范，百万医疗保险续保和类停售问题、保额虚高问题已经有了较大地改善，但过度筛选投保人、未来赔付率上升、互联网第三方渠道话语权较大的问题还有待解决，未来还需要通过保险公司、监管机构等共同努力探索出合理的解决方案，来规范百万医疗保险的经营、防范风险，保护消费者权益。

随着监管的规范，百万医疗保险产品的设计和经营逐渐趋于规范，市场逐渐成熟。同时，中国银保监会于2019年11月12日新修订的《健康保险管理办法》和中国银保监会于2020年3月25日发布的《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知》，为百万医疗保险产品创新与进一步发展提供了制度保障，接下来，本文将结合这两项政策对百万医疗保险的未来进行展望。

三、百万医疗保险的未来展望

据瑞士再保险预测，未来10年我国健康保险行业保费增速为14%［5］；同时，据中再预测，预计到2021年底，中端医疗保险可累计覆盖超过2.9 亿人［4］。银保监会于2020年1月发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中指出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2 万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分”，据银保监会数据，2019年健康保险原保险保费收入为7066 亿元，由此可推测未来健康保险至少保持18.9%的保费增速才能达到这一目标，在此过程中，百万医疗保险将发挥重要作用。在《健康保险管理办法》修订发布以及健康保险存在巨大缺口的背景下，未来百万医疗保险有较大发展空间，将出现客户细分、保险期间长期化、数字化运营能力提升、百万医疗保险+健康管理等趋势。

（一）客户细分

未来百万医疗保险产品人群将更加细化，保险公司通过大数据和人工智能将人群进行分类，针对不同人群设计专属产品来提升产品的吸引力。

第一，将人群根据年龄细分成儿童、青年、中年、老年等，为其提供专属百万医疗保险产品。第二，针对健康状况提供专属的百万医疗保险产品。目前，已有针对甲状腺患者、“三高”患者等人群设计的百万医疗保险产品，未来将更加注重加强此类人群的疾病预防和健康管理。此外，保险公司可针对运动人群提供更优惠的价格或者设计运动专属的百万医疗保险产品。第三，根据性别进行细分，男性和女性的发病率不同，性别的细分有助于保险产品更加精准地定价。第四，分收入状况提供百万医疗保险产品。对于低收入人群可以提供较为基础的保额和少量的增值服务；对于较高收入人群，可以为其提供高保额和更多样化、更个性化的增值服务，满足不同的医疗保障需求。

另外，还有保险公司与部分地区政府联合定制了城市专属医疗保险，可以看作是百万医疗保险2.0 版本，目前，上海、沈阳、佛山、广州、南京、苏州等城市的社保部门和保险公司合作推出了城市定制的商业医疗保险产品。此类医疗保险产品基于城市居民的健康数据进行专属定制，和社保数据打通免健康告知，本着普惠原则在价格、免赔额、投保条件上更加宽松，对于老年群体和带病群体更加友好。城市定制医疗保险可成为医疗保险细分和拓展保障人群的一个方向。

但需要注意的是，保险是以大数法则为依据，对于价格较高的百万医疗保险来说，如果人群过度细分，可能造成死亡螺旋使产品面临消亡。

（二）保险期间长期化

百万医疗保险产品保险期间出现长期化趋势，新修订的《健康保险管理办法》中指出“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件”，“触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定”；《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》对长期医疗保险费率调整的有关内容做出了进一步的规范，解决了长期医疗保险发展的制度障碍，人身险公司开始试水费率可调的长期百万医疗保险产品。平安健康于2020年9月推出的费率可调的20年保证续保产品“平安e 生保·长期医疗”，是目前期限最长的百万医疗保险产品，未来可能会有更长期限的费率可调的百万医疗保险产品。

在百万医疗保险长期化的背景下，未来人身保险公司将会发挥自身的优势，开展长期百万医疗保险的开发，满足消费者对长期医疗保障的需求；而财产险公司则专注于短期百万医疗保险的开发，发挥短期百万医疗保险灵活、简单的优势，通过短期百万医疗保险的快速更新迭代和拓展老年群体、带病群体等增量市场来提高竞争力。

（三）提升数字化运营能力

随着保险行业数字化转型，未来保险公司将进一步提升数字化运营的能力，通过对大数据和人工智能等技术的应用，在百万医疗保险定价和设计、核保、理赔、营销等方面显著提升效率。同时，保险公司之间以及保险公司同医疗机构、政府部门、健康管理机构之间的数据打通为百万医疗保险数字化经营打下了基础。

在百万医疗保险产品定价和设计方面，通过大数据为用户精准画像并根据用户数据进行精准定价，可为用户提供差异化、个性化的服务。目前，百万医疗保险产品通过大数据实现细分人群拓展，如“平安i康保·百万医疗（慢病版）”。在核保方面，运用大数据技术实现智能核保，如众安保险的“尊享e生”基于大数据和云计算能力构建的智能核保系统，能在投保人完成投保问卷后立即收到核保结论，相较于线下人工核保的漫长等待更为便捷，智能核保也使“尊享e 生”逐渐覆盖更多慢病人群。在理赔方面，基于大数据+人工智能的图像识别，优化运营流程，通过线上自动理赔、与医院直接结算等方式提高理赔效率，如投保人购买人保健康的“好医保”，通过支付宝拍照上传理赔材料，审核符合条件的1-3 个工作日即可获得赔付；众安保险“尊享e生”在理赔环节引入OCR技术和医疗数据直连，70%的理赔用户实现了自动化理算，大大提升了理赔效率。未来，保险公司应该加大对科技的投入，提升百万医疗保险线上理赔的效率，优化用户体验。在营销方面，根据用户的年龄、行为、财务状况和保险需求等，对用户进行分类，对不同的用户定制个性化的营销策略。目前，部分机构运用海量的用户数据进行百万医疗保险的“精准营销”而获利，未来还有待结合保险保障功能，实现百万医疗保险的个性化营销。

（四）百万医疗保险+健康管理

未来，百万医疗保险和健康管理进一步结合是大势所趋。首先，新修订的《健康保险管理办法》指出“鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作”。其次，银保监会于2020年9月起草的《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》有助于规范保险公司健康管理服务行为，为百万医疗保险结合健康管理提供制度化支持，促进包括百万医疗保险在内的商业健康保险稳健发展。

目前，百万医疗保险和健康管理的结合还处于初级阶段，如提供体检服务、进行运动奖励、与运动手环和血压检测仪等可穿戴设备结合等。此外还有一些针对慢性病人群的健康管理，比如众安保险的“尊享e 生”优甲版的“众安护甲”智慧健康计划有专门的医学团队随访，线上医生对甲状腺患者的饮食、平时注意事项、治疗后护理进行告知，定期提醒投保人关注或检查某个化学指标；平安健康于2020年7月上线的专为亚健康、慢性病人群设计百万医疗保险“平安i康保·百万医疗（慢病版）”鼓励记录运动数据、血压血糖、睡眠状况及体重等，每执行一项健康管理任务，客户都可获得相应积分，即“健康信用”，只要健康信用达标，最高可享受30%的费率优惠。未来，保险公司还需进一步加强与百万医疗保险相关的健康管理方面的投入，增加医疗和健康管理人才储备，与医疗机构和健康管理机构合作，不断加大百万医疗保险和健康管理融合的深度。

［注 释］

①长期医疗保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险，我国监管规定只有人身险公司能够经营长期医疗保险。