急腹症入院卵巢子宫内膜异位囊肿临床分析

黄瑜，吴淼星，吴新枝

福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院妇产科，福建福州350001

子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病、多发病,其中卵巢子宫内膜异位囊肿（又称卵巢巧克力囊肿）最为常见，约80%病变累及一侧，约50%同时累及两侧卵巢[1]。近年来，随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的发病率也逐年上升。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂一旦明确诊断，宜尽早手术治疗，减少或避免异位内膜囊液刺激及继发种植引起感染、盆腹腔粘连甚至继发不孕。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂发病急,临床症状不典型,误诊率高。该研究通过回顾性分析2015年1月—2019年1月福建省立医院收治的因急腹症入院，且经术后病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿(26例)的临床资料，旨在探讨急诊卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征，提高诊治能力，减少近远期不良结局的发生率。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性方便选择福建省立医院妇产科收治的急腹症患者542例，选取其中经术后病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者26例为研究对象，年龄为19～45岁，平均年龄（31.1±7.0）岁。已婚患者17例，未婚患者9例。8例（30.77%）既往卵巢子宫内膜异位囊肿病史，6例（23.80%）因卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剔除或附件切除术史。17例（65.38%）有痛经病史。9例（34.62%）月经期发病，13例（50.00%）黄体期发病，3例（11.54%）卵泡期发病，1例（3.85%）排卵期发病。该研究经福建省立医院医学伦理委员会批准，并获得了所有研究对象的同意。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据术中所见囊肿是否发生破裂分为破裂组（17例）和非破裂组（9例），统计两组患者一般资料，包括年龄、婚育史、痛经情况、既往手术史、住院时间等情况。

1.2.2 治疗方法 ①26例患者中，有13例发生感染行抗感染治疗。②所有患者最终均行手术治疗，其中行急诊手术8例，择期手术18例。

1.3 观察指标

观察两组临床症状与体征，实验室检查如血常规、CA125、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)及降钙素原检查，及盆腔超声等影像学检查。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。经正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料，以中位数（第25～75百分位数）[M（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

破裂组平均年龄为（31.59±7.25）岁，非破裂组平均年龄为（30.11±6.90）岁，两组比较差异无统计学意义（t=0.502，P＞0.05）；两组患者婚姻状况、巧囊病史及相关手术史、痛经史、发病时期均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；破裂组住院时间（9.06±5.41）d与非破裂组（9.22±6.96）d比较，差异无统计学意义 （t=0.288，P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况对比[n（%）]

2.2 临床表现及查体

症状：患者均以急性下腹痛为主要症状入院，其中发热12例（46.15%）,感染性休克2例（7.69%）。查体：下腹部压痛、反跳痛19例（73.07%）,妇科检查后穹隆触痛结节10例（38.50%),宫颈举摆痛19例（73.07%）,可扪及盆腔包块24例（92.31%），后穹隆穿刺出巧克力液体5例（19.23%）。

2.3 实验室及影像学检查

2.3.1 实验室检查 血常规：白细胞计数(white blood cell count,WBC)升高者有16例（＞10×109/L），其中破裂组11例，非破裂组5例；中性粒细胞比值升高有20例（76.92%)。CRP升高有14例（53.84%），其中破裂组10例，非破裂组4例，平均值5.33(1.78～71.10)mg/L。降钙素原升高有10例（38.48%），两组各5例，平均值（3.33±4.25）μg/L。患者血清CA125升高有25例（96.15%），平均值109.99(60.82～166.60)U/mL。与非破裂组相比，破裂组血清CA125 185.90（92.45～360.95）U/mL明显高于非破裂组60.94(49.83～85.09)U/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

2.3.2 影像学检查26例患者均行盆腔超声检查，发现盆腔包块者23例（88.46%），其中双侧附件肿物4例（15.38%）；盆腔后方肿物2例（7.69%）；单侧附件肿物17例（65.38%）。超声诊断为盆腔脓肿或炎性包块2例（7.69%），囊实性占位2例（7.69%），附件区囊肿19例（73.08%），盆腔积液3例（11.54%）。2例患者因不能除外卵巢癌进行了CT检查。

2.4 术前诊断

术前诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂8例（30.77%），盆腔炎或盆腔脓肿6例（23.08%)，卵巢肿物蒂扭转3例（11.54%)，黄体破裂2例（7.69%)，盆腔肿物性质待查7例（26.92%）。

2.5 治疗情况

26例患者中有13例发生感染，入院后予行抗感染治疗，其中破裂组有11例，非破裂组2例，破裂组感染率明显高于非破裂组（64.71% vs 22.22%），差异有统计学意义（P＜0.05）。急诊手术8例，择期手术18例。手术方式中腹腔镜手术20例，经腹手术6例（其中2例为中转开腹手术）；行单侧性囊肿剥除23例，行患侧附件切除3例。术后病理均提示卵巢子宫内膜异位囊肿。术后诊断子宫内膜异位症Ⅱ期1例；子宫内膜异位症Ⅲ期6例；子宫内膜异位症Ⅳ期19例，其中破裂组13例(76.47%)，非破裂组6例(66.67%)，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组临床特征比较

3 讨论

3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的临床特征及诊治

妇科急腹症病种构成多，临床症状相似度高，接诊过程中易误诊、漏诊。其中发生率最高为异位妊娠，占比可达55.7%[2]。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂随着子宫内膜异位症发病率上升，已不再是妇科罕见的急腹症。文献报道卵巢子宫内膜异位囊肿引起的急腹症发生率为4.3%[3]，该研究发生率4.8%与文献报道相似。但是其误诊率可高达37%～60%[4-6]，该研究误诊率为42.31%(11/26),术前诊断率也仅有30.77%，考虑囊肿破裂缺乏特异临床症状及辅助检查，并且其发病率低，临床医师重视不足有关。一旦误诊，导致治疗缺乏针对性，延误手术时机。

该研究显示，妇科急腹症中卵巢子宫内膜异位囊肿在育龄期女性中无论婚育与否，均可发病并发生破裂，该研究有65.38%（17/26）发生破裂。卵巢子宫内膜异位囊肿患者中，65.38%患者有痛经病史，故认真询问痛经史有助于协助诊断。其常见的临床表现为急性下腹痛或慢性下腹痛急性发作，合并或不合并发热，当感染严重时可发生休克。该研究中，2例患者入院时已出现休克的表现，其余患者无明显特殊临床症状。妇科查体92.31%可触及盆腔肿物，73.07%有下腹部压痛、反跳痛及宫颈举摆痛，需与盆腔炎、盆腔感染性疾病、阑尾炎等疾病相鉴别。后穹隆穿刺出巧克力样液体将有助于协助诊断，但若盆腔积液少或盆腔粘连明显，则可能发生假阴性甚至穿刺失败。实验室检查中，急性期中性粒细胞比值及CRP升高更为明显。盆腔彩超检查对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断率可达到98.0%～100%[7-8]，其可明确盆腔有无包块、包块大小、腹腔内出血等情况，能为临床可疑病例提供直接或间接证据，因此在急腹症患者早期诊断具有重要临床意义。

该研究显示，包块直径大小与卵巢子宫内膜异位囊肿破裂无明显直接关系，陈海勤[9]对常规术后患者进行回顾性分析显示，卵巢子宫内膜异位囊肿直径集中在5～10 cm者，囊肿直径大小与其破裂与否没有明显关系，而卵巢子宫内膜异位囊肿破裂组血清CA125明显高于非破裂组，与该文研究结果一致。徐迎雪、蒋丽萍[10-11]等亦有相关病例报道，考虑为卵巢子宫内膜异位症破裂后囊液刺激腹膜产生大量的CA125抗原，以及破裂的囊液中较高的CA125吸收入血，使得血清中CA125明显上升。提示血清CA125值是判断卵巢子宫内膜异位囊肿破裂与否重要指标。手术方式需结合当地条件、术者习惯以及患者意愿等综合考虑。腹腔镜手术常为优先选择的治疗方案，腹腔镜手术具有术中出血少，术后恢复快等优点[12]。

3.2 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂发病时期

该研究卵巢子宫内膜异位囊肿急诊入院者中，破裂时期主要发生于围月经期（月经期34.62%和黄体期50%）。文献报道卵巢子宫内膜异位囊肿破裂多发生于月经前后及月经期或妊娠期，也可发生于排卵期[9]。围月经期卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的机制为卵巢子宫内膜异位囊肿随着体内激素变化腔内反复出血，若单次出血量多，短时间内增加了囊腔内压力,囊肿即容易发生破裂。另一方面孕激素使卵巢子宫内膜异位囊肿的囊壁血管丰富，高度充血，组织软脆，此时囊肿内出血，使囊肿张力增大，更容易形成自发性破裂。而排卵期则是因为排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，所以容易发生囊肿破裂。因此，妇科急腹症患者就诊时，对于月经期、黄体期发病者，尤需重视卵巢子宫内膜异位囊肿破裂可能。

3.3 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂与感染

目前，卵巢子宫内膜异位囊肿合并感染相关报道较少。一般认为卵巢子宫内膜异位囊肿感染发病机制与其他卵巢脓肿相同，主要通过下面5个途径进入卵巢:卵巢囊肿穿刺、上行性感染、血源传播、肠道细菌直接扩散、淋巴传播[13]。卵巢子宫内膜异位囊肿患者感染主要有3个易感因素[14]：①子宫内膜异位症为免疫缺陷性疾病，免疫缺陷的患者容易感染；②卵巢子宫内膜异位囊肿的壁薄弱，细菌容易通过；③陈旧性血液为细菌很好的培养基。该文中破裂组的感染率64.71%，明显高于非破裂组22.22%（P＜0.05）。但目前尚无法区分卵巢子宫内膜异位囊肿破裂与感染发病的先后关系，考虑这与以下两点因素有关：①患者发病到就诊的时间长，大部分患者从发病到手术均已经超过48 h；②目前为止没有很好的特异性指标或者病理提示感染与破裂的先后。这有待后面进一步研究。

综上所述，在妇科急腹症接诊的过程中应该详细询问既往史、痛经史、发病时间、腹痛的性质，查体的过程中应注意下腹部压痛、反跳痛及宫颈举摆痛等。血CA125值有助于协助诊断，且CA125值是判断卵巢子宫内膜异位囊肿破裂与否重要指标。妇科急诊中彩超是实惠且诊断价值较高的一种辅助检查。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂易合并感染，一旦怀疑为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂建议尽快手术治疗。