控制性低中心静脉压在复杂性腹腔镜肝切除术中的应用研究

何龙光，陈钦寿，李大生，黎福良，黄军伟

高州市人民医院肝胆外科，广东高州 525200

腹腔镜肝切除术已逐渐成为治疗肝脏疾病的手术治疗方法。但在行切除手术时，因肝脏血供丰富很易大量出血并造成血流动力学波动，延长肝脏分离时间，损伤肝脏功能，增加死亡率，威胁患者生命［1-2］。为提高复杂性腹腔镜肝切除术的成功率，临床尝试了多种控制出血的方法，如肝创面处理、体外干预、自体输血等，但仍缺乏有效手段［3］。近年来，控制性低中心静脉压（CVP）技术作为一种新的控制出血手段，通过降低肝静脉压力方式以减少手术出血量，获得了医患的认可［4］。本研究应用控制性低CVP技术施行复杂性腹腔镜肝切除术，取得较好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年1月—2020年5月高州市人民医院收治的60例行复杂性腹腔镜肝切除术患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。其中，观察组男16例，女14例；年龄27～66岁，平均（40.62±10.58）岁。对照组男18例，女12例；年龄28～64岁，平均（42.92±10.18）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义，具可比性。

纳入标准：（1）肝功能Child-Pugh 分级为术前A级，或入院前B 级经保肝治疗转为A 级；（2）符合腹腔镜肝切除术适应证，且手术较复杂，难度较大；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）曾接受较复杂腹部手术，腹腔粘连明显者；（2）沟通障碍、精神障碍者；（3）伴肾、肺、心等功能障碍者。

1.2 方法

术前两组患者不予特殊药物治疗，保持平卧体位等待手术，同时监测体征，在局麻下完成深静脉、桡动脉等穿刺工作，并实施气管插管，通过静脉吸入方式麻醉全身，并利用呼吸机通气。

术中，对照组予以常规CVP技术，CVP保持在6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa）；观察组予以控制性低CVP 技术，CVP 保持在1～3 cmH2O。观察组在离断肝实质前，输液量控制在1～2 mL/（kg‧h）。完全分离后，静脉输入乳酸钠林格液与6%羟乙基淀粉，以恢复血容量。如CVP＞3 cmH2O，则泵入硝酸甘油。并密切监测尿量、血压，若尿量＜25 mL/h 或收缩 压＜90 mmHg，可输入6% 羟乙基淀粉200～300 mL；若尿量＜l mL/h，可推注呋塞米，以保证重要器官灌注。肝切除后，逐步扩充血容量，直到控制性CVP处于6～12 cmH2O。

1.3 观察指标

（1）手术指标：切肝时间、术中出血量、总出血量。（2）肝肾功能：术前、术后1 d 采外周静脉血，以检测肝肾功能。（3）血气分析：术后1 d 使用PL2000PLUS 型血气分析仪进行血气分析，包括血氧饱和度（SpO2）、剩余碱（BE）、碳酸氢根（HCO-3）、氧分压（PaO2）、酸碱度（pH 值）；（4）术后胆漏发生情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组总出血量、术中出血量、切肝时间、术中输血量均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（xˉ±s）Tab.1 Comparison of operation indexes between two groups（xˉ±s）

2.2 肝肾功能比较

术前1 d两组肝肾功能指标无差异。术后1 d两组血尿素氮、血肌酐、血丙氨酸转氨酶、总胆红素均增高，但观察组增高幅度小于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 血气分析比较

术 后1d 两 组pH 值、SpO2无 差 异；但 观 察 组PaO2、BE低于，HCO-3高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血气分析指标比较（xˉ±s）Tab.3 Comparison of blood gas analysis indexes between two groups（xˉ±s）

2.4 术后1周胆漏发生比较

手术1 周，观察组胆漏发生率较低（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后1周胆漏发生百分比（xˉ±s）Tab.4 Incidence rates of bile leakage one week after operation in two groups（xˉ±s）

3 讨论

随着微创技术的开展，现阶段许多肝脏病变治疗已采用腹腔镜肝部分切除术，甚至许多复杂、高难度手术的肝脏疾变如肝血管瘤、肝细胞癌、肝胆管结石等亦可采取腹腔镜肝切除术处理［5］。由于肝脏血供丰富在切除肝手术中易发生大出血甚至危及生命，而且难以显露影响手术进程并增加并发症发生率。研究认为，若失血达700 mL，30%患者需接受输血以保证术中重要器官处于灌注状态［6］。但术中输血存在一些临床风险如转移恶性肿瘤、传播传染病等。故降低术中出血量、减少肝肾功能损害是实施腹腔镜肝切除术的关键。

一般认为，降低CVP 水平，可减少肝窦内、肝静脉压力，并降低离断肝实质的出血量，从而减少肝切除的出血量。对于降低CVP，主要采用肝下下腔静脉阻断（ⅡVC）、麻醉管理控制两种方法［7］。其中，麻醉控制方法主要借助改变体位、使用活血管药物、利尿、限制液体输入量等，以降低CVP；采用ⅡVC 阻断方法时，主要阻断术中游离的ⅡVC。有研究报道，实施控制性低CVP 不会影响肾、肺、心等功能［8］。术中CVP较低，可使肝内静脉血管塌陷，便于手术操作，并降低血管损伤，缩短切肝时间，减少术中出血量［9］。本研究结果显示，观察组各项手术指标均优于对照组（P＜0.05）；术后1 d观察组血尿素氮、丙氨酸转氨酶、血肌酐、总胆红素提升幅度小于对照组（P＜0.05），和周丽丽等［10］降低CVP 可改善肝肾功能的报道一致。术后1 d，PaO2、BE 低于对照组（P＜0.05），HCO高于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜肝切除术中实施控制性低CVP 技术可改善血气分析。手术1 周后胆漏发生率低于对照组（P＜0.05），说明实施控制性低CVP 技术可减少胆漏事件发生。可见，在实施复杂性腹腔镜肝切除术时，在重视术中监测、确保患者安全的前提下，控制性低CVP 技术可优化手术效果，改善肝肾功能、血气分析等指标。