对北京市社区糖尿病患者实施三级甲等医院—社区管理模式干预的远期效果随访观察

徐楠 王梅 顾雪非 李婷婷 袁申元 袁明霞

根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)的统计数据，2019年全球成人患糖尿病达4.63亿，中国患病人数达到1.164亿，糖尿病给人类社会带来了沉重的经济负担，据统计，全球糖尿病相关医疗支出为7 602.6亿美元，美国和中国的支出分别为2 946亿美元和1 090亿美元，位居全球第一和第二位[1]。我国糖尿病患者干预以社区管理干预为重点，其干预措施除了常规的药物治疗外，还包括为患者制定个性化干预方案，如健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预和健康自我管理活动等[2-6]。常见的糖尿病社区管理模式有以社区为主的综合防治模式、医院—社区一体化的糖尿病防治模式和医院—社区—家庭联合糖尿病护理干预模式[7]。2008年，北京同仁医院组织医院专家定期为社区卫生机构中的糖尿病患者开展了为期10年、跨越3个阶段的规范化、连续性跟踪管理，并获取了较为丰富的数据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

2008年8月至2009年7月，先后将北京市5个城区共22家社区卫生服务中心的4 000余例糖尿病患者纳入管理。入选标准：①年龄20～80岁；②在社区居住长达5年及以上；③已确诊为2型糖尿病；④自愿参与项目。2011年12月，对纳入管理的糖尿病患者进行了第一次随访观察记录，此后每年进行1次随访记录。将其中完成了6次随访观察并收集了相关效果指标的19个社区、2 269例2型糖尿病患者作为研究对象。6次观察与统计效果指标的时间为2011—2017年，由于客观原因，2012年未能开展管理指标登记，故2012年记录整体缺失。排除标准：①随访观察及指标记录少于6次的糖尿病患者；②6次观察统计期间，每年度随访检测结果少于3次。

1.2 干预方法

1.2.1 三级甲等医院—社区糖尿病患者管理模式

课题组采取分层管理架构，分为决策组、操作层和监督层。决策组：由同仁医院相关领域专家组成，负责课题的设计，包括对于病历及观察表格的设计等，以保证本研究的科学性和严谨性。操作层：由各社区卫生服务中心负责人组成，领导各社区参与项目的全科医师及护士完成对管理对象日常健康管理、随访工作以及项目数据信息的采集和上传。监督层：单独聘请4名临床专家组成监督小组，分地区定期实施监督。通过督导以减少脱落率，保证复查率，完善随访数据库，监督与核查终点事件上报。

1.2.2 三级甲等医院—社区糖尿病患者管理模式的实施

1.2.2.1 健康教育的开展

各社区参与人员对入组患者开展多种形式的健康教育，每月至少1次。健康教育形式及内容[8]：①糖尿病防治知识宣教：由各社区医务人员采用包括门诊就诊、集中知识讲座、真实案例示范等多种方法，以多种形式、多层次重点、反复加强为原则，向患者开展健康宣教活动，包含糖尿病基本知识、疾病防控、并发症防治、生活方式改变等各类有关糖尿病防控的基本知识。每年组织患者节目表演，用生动具体的形式加强加深健康教育，提高患者依从性。②生活方式指导：由社区全科医生每次门诊随访时，根据每个入组患者个人实际健康状况开具运动处方、饮食处方，并强调饮食和运动相结合，结合自身动态调整。比如建议患者可每周进行150分钟的健步走等多种形式适度有氧运动；饮食建议控制糖类、油脂的摄人，选取适量优质蛋白质，告知患者饮食技巧，可以少食多餐等内容。③同伴支持：各社区根据实际自行组织，可组成家庭为单位的伴侣式互助支持，由家庭伴侣负责监督。孤身老人可由患者选举产生组织人，经社区医生培训后组成患者活动小组开展相互帮助、相互监督的互助组织，利用糖尿病俱乐部、烹饪大赛、集体健步走等活动形式，提高患者自身健康管理意识，提高管理依从性。

1.2.2.2 各项指标的监测管理

社区医生要求患者每3个月在社区利用门诊化验检查测定糖化血红蛋白1次，每年1次在社区测尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂。入组和结题时在社区门诊查空腹胰岛素水平和餐后2h胰岛素水平、颈动脉彩超。每年年中由同仁医院眼科专家携带专业设备在各社区轮转组织进行眼底照相检查。

1.2.2.3 专业技术支持及培训

同仁医院设定专人（副主任医师以上）负责每个社区卫生服务中心，保证每周至少安排1次专家-社区联合门诊，对社区医师进行专业技术支持。由选定的专家负责建立培养社区糖尿病管理骨干的培训基地,定期举办相关知识培训、社区医生规范化诊疗和健康管理培训等。

1.2.2.4 数据库的管理

数据库由专人负责定期进行质量控制，对异常数据等问题反馈相关社区，并在每年年终时对数据库进行再次集中复核质控和纠错，终点事件质控由同仁医院组成专家团队评估判定。

1.2.3 社区随访及数据收集

各社区课题组操作层相关工作人员利用患者定期门诊就诊时开展日常健康指标随访。对终点事件随访以电话随访为主，必要时通过入户或去就诊医院复核等方式完成随访；部分特殊检查，如眼底镜等，采取每年定期通知患者集中在社区开展检查的方式进行随访。工作人员对所有相关随访数据即时录入相关数据库。本研究数据则由课题组从数据库中直接调取。

按照国际疾病分类编码(ICD-10)标准，课题组从北京市卫生信息统计中心全市住院首页数据库收集2016年各类相关并发症的糖尿病患者年住院总费用和住院总人次，作为并发症住院费用数据来源。

1.3 评估标准

根据血糖、血脂、血压3项检测结果对随访的糖尿病患者进行评估。根据2017年版糖尿病防治指南以及课题组专家组意见[9]，分为完全达标、一般达标和不达标3种情况。具体评估标准如下：①完全达标：其指标标准为空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)＜7.2mmol/L和糖化血红蛋白(HBA1c)＜7%，低密度脂蛋白胆固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDLC)＜2.6mmol/L，血压 (blood pressure, BP)≤ 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且达标次数超过3次（3个年度以上）。②一般达标：其指标标准为FBG≤7.2mmol/L和HBA1c≤7%，BP≤140/90mmHg或FBG≤7.2mmol/L和HBA1c≤7%，LDL-C≤2.6mmol/L，同时2项指标符合此标准，且达到此标准至少超过3次（3个年度以上）。③不达标：其指标标准为FBG＞7.2mmol/L和 HBA1c＞7%，BP＞140/90mmHg，LDL-C＞2.6mmol/L，单项指标不达标的监测结果至少超过3次（3个年度以上）。

各相关并发症判断：根据终点事件数据库内患者上传的因并发症就诊时就诊医院出具的病历记录、影像检查和相关理化检查复印件为准。

1.4 统计学方法

应用Excel对干预管理指标和相关费用进行统计分析。对各分组历年的干预效果指标、并发症发生情况等开展描述性分析，对组间指标比较采用卡方检验。对糖尿病并发症的相关费用进行描述性分析。

2 结果

2.1 不同年度患者3项检测指标达标情况

根据分组标准，2008年纳入研究时完全达标的患者共计539例(23.75%)，一般达标患者909例(40.07%)，不达标患者821例(36.18%)共计2 269例，入组时基线血糖、血压和血脂3项达标率为12.83%。自入组后，课题组对入选至本研究的糖尿病患者进行管理，并于2011年起，每年对患者的干预结果录入数据库进行记录。但由于操作人员不熟悉信息系统，操作过程中及数据上传过程中存在录入问题，最终在信息系统中获得完整数据的样本有限，如血糖、血脂、血压以及并发症发生情况的数据仅为纳入研究中样本的一部分。其中，2011年因上述原因，最终上述各项指标记录完整的仅为1 599例患者，其3类指标达标率为18.95%，2013—2017年数据录入完整的增至1 820～2 066例。鉴于数据完整性的限制，本研究仅分析了各年度信息系统中数据完整的样本。这些样本2008年基线期及2011—2017年各年度患者的血糖、血压和血脂3类指标均达标的人数情况见表1。

表1 本研究中数据完整的糖尿病患者基线数据及2011—2017年3类检测指标达标情况

以2008年为基期，完全达标组和一般达标组的3类检测指标达标比例从2008年的21.34%和15.29%分别提高为2017年的73.44%和24.26%，经测算分析，2017年和2008年比较，差异有统计学 意 义 (X2=384.67,P＜0.01;X2=238.07,P＜0.01)。同理患者整体情况，3类指标均合格的情况2017年和2008年相比，从2008年的12.83%增长至2017年的28.27%，差异有统计学意义（X2=384.35，P＜0.01）。

2.2 不同年度3项指标达标情况不同的糖尿病患者3类主要并发症发生情况

伴随干预时间的延长，本组糖尿病患者各年度心、脑、肾并发症年新发率在增加，但增速有所控制。各分组人群不同心、脑、肾并发症的新发情况见表2～ 5。

表2 2011—2017年不同分组糖尿病患者并发症发生情况

表3 各分组糖尿病患者不同年度心血管并发症发生情况

表4 各分组糖尿病患者不同年度糖尿病患者不同年度脑血管并发症发生情况

表5 各分组糖尿病患者不同年度糖尿病患者不同年度肾脏并发症发生情况

从各表中可以看到，整体上2011—2017年，患者中心血管并发症的年发病率整体呈上升趋势，在0.50%～1.06%范围内波动；脑血管并发症中，年发病率总体呈先上升后下降趋势，2017年又有所上升，变化范围为0.19%～0.86%，2014年率值最高；肾脏并发症中，年发病率趋势和脑血管并发症相似，2014年发病率最高，各年度变化范围为0.13%～1.62%。总体来看，伴随干预期的延长，同时也伴有年龄的增长和病程的延长，研究队列糖尿病患者新发心脑肾并发症的年发生率仍在增长，但增速有所控制。

2011—2017年，3组研究对象的心血管并发症年发病率整体变化幅度较大。完全达标组年发病率总体呈下降趋势，一般达标组年发病率在0.16%～0.99%范围内波动，不达标组年发病率总体呈上升趋势。2014年之后，心血管并发症的年发病率，完全达标组和一般达标组均低于不达标组，并控制在1%以下范围内。

2011—2017年，完全达标组脑血管并发症年发病率变化幅度最小(0.19%～0.63%)，不达标组数值变化幅度最大，在0.19%～1.61%范围内波动。一般达标组率值变化范围分别为0.16%～0.84%。同时提示在2011年之后的随访期间内，不达标组每年的脑血管并发症发病率均高于其他两组。

2011—2017年，在肾脏并发症中，3组年发病率均呈波动上升。完全达标组年发病率变化幅度最小为0.19%～0.97%，不达标组变化幅度最大，在0.19%～2.95%范围内波动。一般达标组变化范围为0.13%～1.62%。此外，在2011年之后的随访期间内，不达标组每年的肾脏并发症发病率均高于其他两组。

2.3 不同分组糖尿病患者各年度年并发症住院费用情况

通过调查和测算，2016年北京市糖尿病脑血管病并发症的次均住院费用为21 128元，心血管病并发症的次均费用34 876元，肾脏并发症的次均住院费用18 398元。主要以内科费用为主，支架费用和塔桥手术费用因诊断定义存在争议，存在不确定性故未计算在内。根据费用结果，结合表2～5的患病率，测算各年度相关并发症治疗所需的医疗费用，结果见表6。

表6 不同分组糖尿病患者不同年度年并发症治疗总费用情况（万元）

表中结果提示了相对于不达标组，完全达标组和一般达标组的各年度并发症发生的医疗费用值相对较少；总体趋势，同样完全达标组和一般达标组2011—2017年并发症总的医疗费用是低于不达标组。

3 讨论

3.1 随时间进展三级甲等医院—社区管理模式有利于糖尿病患者血糖等指标的控制

国内已有文献总结证明，加强糖尿病的健康管理不仅可以利于患者对于血糖等健康指标有所改善，还可提高糖尿病患者自身积极主动性和依从性，从而有效追踪患者病情[4]。

本研究结果可以看到，本课题随着管理时间的延续，接受管理的糖尿病患者无论是分组还是整体，血糖、血压和血脂3类指标的达标人数和比例呈逐年递增的趋势，特别是完全达标组，其达标人数占比增长更快。随着管理年份的延伸完全达标组和一般达标组整体的管理指标是正向发展的，人群的整体健康状况与2008年相比有了较明显的提升。从获取到记录的人数增加，也间接说明了患者的健康意识提高，对于本课题管理的依从度有所提高。综上说明本模式对于患者的糖尿病相关指标控制还是有一定的意义。

但不达标组的人群达标人数不增反降，除了考虑糖尿病本身客观规律，还需要进一步考虑相关影响因素，找出其中具体原因。另外，由于初期操作人员对信息系统不熟悉、上传流程不熟练等原因，使得干预期获得有效数据如表2～5中所示实际样本量偏少，虽然后面已有提升，但仍对整体结果有一定影响。

3.2 血糖等指标控制情况不同影响社区糖尿病患者并发症的发生

研究结果显示并发症总体发生比例随着时间的延长并发症的发生是逐渐增多的，这也反映了糖尿病疾病本身客观规律，随着患者年龄的增大罹患并发症的风险是增大的。但从分组并发症发生率可以看到完全达标组和一般达标组的并发症发生率低于不达标组。虽然数据有所波动，但整体趋势呈下降态势，表明随着管理年份的增加，并发症的发生在减缓，这与其他研究发现是相同的[10-11]。从该结果也表明本课题的管理模式对于患者减少或者避免并发症的发生有意义。

3.3 血糖等指标的良好控制有利于降低因并发症而导致的医疗费用

表6反映了接受管理后，糖尿病患者各年度治疗并发症所需要的医疗费用，结果上可以看到随着年份增加并发症治疗所需要花费的总费用是增加的。从具体分组可以看到，相对于不达标组，完全达标组和一般达标组各年份的并发症的医疗费用相对较少，特别是从2014年后，更加明显。结合前论，说明本模式下相关分组患者的并发症的发生得到有效控制，减少或者避免并发症的发生，从而降低了每年并发症医疗费用的发生，也就等于节省了治疗糖尿病有关并发症的资金投入，假设全北京市都能达到本模式下的管理效果，对于每年医保资金的有效节省有重大意义。

3.4 本研究的不足与今后研究建议

虽然本研究的结果表明三甲医院—社区糖尿病管理模式能在一定程度上减缓糖尿病患者并发症的发生，从而减少了当年的医疗费用支出，具有一定经济效益。由此也表明加强社区糖尿病健康管控不仅从专业角度有助于患者健康的维护，且从经济学、医疗费用控制方面特别是慢病的医疗保障方面也具有实际意义[12]。对于糖尿病这类慢性病而言，合理划分医保支付的结构，对慢性病管理的重要环节，如健康教育等制定付费规则，如此既能增进基层医生的积极性，与患者形成密切的联系，又能达到提升慢病患者健康水平的目的[13-17]。

因限于现在分组患者条件下，很多混杂因素尚无法剔除，故未能建立起合适的对照组，不能通过对照研究来直接证明本模式管理效果，只能说明是本模式的意义所在。这点是本课题最大的不足，还需要开展进一步流行病学研究。另外，尚需加大数据上传工作的质控力度，提高操作人员的熟练度和责任心，保证上传数据的完整性和有效性。此外，课题还可从卫生经济学角度进一步完善研究结果，从合适的角度建立成本、效果指标体系，开展相关评估。可以考虑从医疗保障的角度探讨未来支付方式改革的努力方向不应仅局限于控制医疗费用，还应着眼于推动医疗资源的优化配置，提升医疗服务的质量和水平。