济南市远郊县农村中老年居民首诊意愿及影响因素分析

陈会新 李倩 王玥 侯积菲 陈娜 王岩青

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003)

我国医疗卫生事业存在的突出矛盾是人民群众不同层次的医疗需求和医疗资源分配不平衡不充分之间的矛盾,基层卫生资源利用效率低下成为医疗卫生改革的主要问题[1]。据《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》显示，当前我国老龄化形势日趋严峻，老年人健康状况不容乐观，中老年人面临更多的卫生问题，因病致贫风险较大，有加重社会经济负担的趋势。基层首诊是指居民因病就诊时应首先选择基层卫生机构，但因为居民个人难以分辨所患疾病种类及严重程度，当其认为需要就诊时，会自主选择医疗机构，因此居民的首诊选择即基层首诊意愿可直接影响到基层首诊能否顺利进行[2-3]。因此了解农村尤其是远郊县农村中老年居民首诊意愿及主要影响因素，对促进分级诊疗制度的实施具有重要意义。本文通过分析济南市远郊县农村中老年居民首诊意愿及影响因素，为促进分级诊疗制度的实施提供合理化的建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用随机抽样方法，根据研究对象首诊意愿影响因素并参照相关文献[4]，计算得到的最低调查样本量应为384例。调查对象的来源及纳入标准：①从济南市的2个远郊县选取经济水平较好和较差的村庄各2个；②调查对象无听力及认知功能障碍；③年龄45岁以上。本次调查共发放问卷440份，回收有效问卷共421份，问卷的有效回收率为95.68%，样本量满足最低样本量的要求。将所有的研究对象按照首诊是否选择基层医疗机构分为两组，基层组和非基层组。其中基层医疗机构为乡镇卫生院或村卫生室，非基层医疗机构指县级及县级以上综合医院、专科医院或中医院等。

1.2 问卷内容

根据Anderson模型将自变量分为倾向因素、使能因素、需要因素三类。倾向因素包括研究对象的性别、年龄、职业、是否已婚、教育程度等；使能因素包括家庭人均年收入、家庭人均卫生支出、家庭常住人口数、距离各级医疗机构的时间、是否参加新农合、基层门诊报销满意度等；需要因素包括健康自评状况、是否患有慢性疾病、近1年是否在基层医疗机构就诊等。以二分类变量为因变量，即首诊选择的医疗机构是否为基层医疗机构。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，运用χ2检验对研究对象首诊意愿影响因素的差异进行比较分析，运用二分类Logistic回归分析分析影响居民首诊意愿的主要因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象首诊意愿影响因素分析

所有研究对象中基层组359例，非基层组62例。两组间性别、年龄、职业、家庭常住人口数、到县级医疗机构时间、是否参加新农合、基层门诊报销满意度、家庭人均卫生支出差异无显著性(P>0.05)，而是否已婚、教育程度、到基层医疗机构时间、近1年是否在基层医疗机构就诊、家庭人均年收入、健康自评状况以及是否患有慢性疾病等差异具有显著性(χ2=5.27～21.50，P<0.05)。见表1。

表1 研究对象首诊意愿影响因素分析

2.2 研究对象首诊意愿的Logistic回归分析结果

将上述具有统计学差异的影响因素作为自变量，以是否基层首诊(否=0，是=1)为因变量，进行Logistic回归分析。自变量赋值情况及说明见表2。

表2 自变量赋值情况及说明

Logistic回归分析结果显示，教育程度、到基层医疗机构时间、家庭人均年收入、健康自评状况以及是否患有慢性疾病是研究对象首诊意愿的影响因素。见表3。

表3 济南市远郊县农村中老年居民首诊意愿影响因素分析

3 讨 论

本研究根据Andersen模型对影响居民首诊意愿的主要因素进行分析[5]，结果显示，有85.27%的中老年居民在需要就诊时会首选基层医疗机构，济南市中老年居民基层首诊意愿略高于徐州市农村居民基层首诊意愿[6]。

3.1 使能因素是影响居民首诊意愿的主要因素

使能因素中家庭人均年收入及到基层医疗机构的时间是影响居民首诊意愿的主要因素。本研究结果显示家庭人均年收入10 000元及以上的居民更倾向于选择非基层医疗机构就诊，与王敏等[7]对中国城乡患者就诊行为影响因素研究结果相似。这可能是因为高收入者具有较高的医疗费用支付能力，对基层医疗机构低廉的价格以及差异化支付不敏感，更倾向于首选医疗水平更高的非基层医疗机构就诊[8]。另外，到基层医疗机构时间5 min以下的居民更倾向于选择基层医疗机构就诊，但当去县级医院和基层医疗机构的时间成本相差较小，非基层医疗机构服务水平与医疗质量的优势突出，此时，非基层医疗机构会成为居民首选[9-11]。这与李玲[12]对医院距离对居民就医需求的影响的研究结果一致，患者的就医需求受到医院距离因素的显著影响。因此，需要增加基层卫生服务的可及性，建议政府改善基层医疗机构的布局，加快落实农村家庭医生服务签约；另外，增强基层卫生服务质量和能力，以满足居民多样化的卫生服务需求。

3.2 教育程度间接影响居民首诊意愿

本研究结果显示，教育程度高的居民更倾向于选择非基层医疗机构就诊，这与王俊等[13]在2008年对三省实地调研的结论相似，学历越高选择去县级医院就诊的概率越大。这可能由于教育程度高者通常拥有稳定的收入，具有较高的健康意识，更加注重医疗服务质量，而基层医疗机构可能难以满足较高的医疗服务需求[14-15]。倾向因素中的教育程度通过影响使能因素中的收入、需要因素中的健康意识间接影响居民首诊医疗机构的选择。对此，在提升基层医疗机构卫生服务质量的同时，应该积极引导居民就医意愿，使基层医疗机构成为居民的首选。

3.3 健康自评状况及慢性疾病情况影响居民首诊意愿

本研究结果表明，健康自评状况结果较差的居民更倾向于选择非基层医疗机构就诊，这与王桂霞等[16]对农村居民基层首诊意愿调查结果不一致。本研究结果显示，居民对自身健康状况比较乐观。健康自评状况虽然是一个主观整体评价结果，但能反映居民身体与心理状况。健康自评状况结果较差可能是患有某种疾病或者对自身健康状况较悲观，会首选医疗水平更高的非基层医疗机构就诊。另外，患有慢性疾病的居民更倾向于选择非基层医疗机构作为首诊，这与邓明等[17]的研究结果一致。基层医疗机构尤其是村卫生室药品配备不全，需要长期服用药物的慢性疾病患者更有可能选择药物齐全的非基层医疗机构就诊。慢性疾病病程长且多发于中年，恶化于老年，多数有并发症，导致久治不愈，需要长期服药，因此更适合在基层医疗机构首诊[18-20]。但远郊县农村中老年居民人口占比大，加之慢性疾病患病率高，医疗服务需求大，建议进一步加强基层医务人员慢性病治疗、预防的培训，以提高基层医务人员慢性疾病综合防治能力和诊治水平，适应居民的健康需求[21]。同时应建立与非基层医疗机构有效的双向转诊机制，以最大程度保障和提高居民的健康需求。