固定CAGE和可扩张CAGE用于经侧方入路腰椎融合术的疗效对比①

涂中琴，黄 伟

（贵州中医药大学第二附属医院骨科，贵阳550001）

经侧方入路腰椎融合术(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)是目前治疗腰椎退变性疾病（如椎间盘突出和腰椎滑脱等）的重要手术方式。经该入路行手术治疗术后脊柱力线恢复好、融合率高，并可通过恢复椎管高度以间接椎管减压[1]。但该手术方式对于椎间融合器（Intervertebral fusion CAGE，CAGE）具有较高的要求。CAGE已被广泛应用于脊柱疾病的治疗，并且在多种腰椎融合术中取得了良好的疗效[2]。既往所使用的CAGE多为不可扩张的固定型，近年来有研究报道了将可扩张型CAGE应用于融合手术中[3-5]，认为可扩张的CAGE具有更小的终板损伤和更低的CAGE沉降率，减少放置CAGE过程中对终板造成的破坏，避免由此引起的CAGE不稳定[5]。本研究通过随访，比较经侧方入路腰椎融合术后使用固定CAGE和可扩张CAGE患者的临床疗效，旨在为今后临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2018年12月在贵州中医药大学第二附属医院进行经侧方入路腰椎融合术的患者作为研究对象，共计57患者例符合标准纳入研究。术前完善影像学检查，包括腰椎正侧位片、CT重建检查。术前告知患者及家属手术方式，取得患者和家属同意并签署知情同意书。根据患者病情及意愿选择手术方式，观察组27例使用可扩张CAGE进行融合；对照组30例使用固定CAGE进行融合。两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）、病程、术前的视觉模拟评分（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评分差异均无统计学意义(P＞0.05)（见表1）。本研究经过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者年龄18～70岁；（2）严重下腰痛且6个月以上的保守治疗无效；（3）腰椎管狭窄；（4）I°～II°腰椎滑脱；（5）复发性腰椎间盘突出或合并椎间隙狭窄；（6）单节段患者。排除标准：（1）既往有脊柱、腹部手术史；（2）强直性脊柱炎；（3）多节段腰椎病变；（4）脊髓炎症性疾病；（5）腰椎滑脱大于II°；（6）脊柱测凸大于11°（矢状位）；（7）脊柱肿瘤；（8）全身或局部感染；（9）体质指数（BMI）大于35 kg/m2；（10）3个月内使用过激素；（11）相关临床资料不完整。

1.3 手术方法 首先明确病变节段，测量其椎体后缘的横径及邻近节段的椎间隙高度，以确定植入CAGE的规格（美国枢法模公司，碳纤维型，规格：12 mm、14 mm）。患者接受经侧方入路腰椎融合术（LLIF），采用全麻后取右侧卧位，使用C臂透视机经正侧位透视后定位手术节段并标记。于手术节段椎间隙平行线与腋前线交点作1个长约4 cm的切口，切口方向平行腹外斜肌肌纤维，垂直相交于髂前上棘与脐连线中外1/3。钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，在腹膜后间隙用血管钳和手指顺着后腹壁钝性分离腹膜、腰大肌及大血管鞘间隙，暴露腰大肌并将其向后牵拉，到达椎间盘层面并置入工作管道逐层扩张，暴露椎间盘及部分椎体。X线透视确定工作管道位于目标节段，侧方切开纤维环，以刮匙和铰刀去除髓核组织及椎间隙上下终板组织以暴露软骨下骨。对照组选择合适大小的试模进行CAGE的预判，试模满意后先将自体骨填充入固定CAGE内，再将其斜行敲入椎间隙，C臂透视机检查CAGE位置满意后利用钉棒系统进行加压固定。观察组于硬膜囊一侧插入椎体撑开器维持椎间高度，另一侧依次以绞刀、丝锥处理间隙，将可扩张CAGE沿攻丝的椎间隙通道旋入，其深度约为距椎体后缘3～5 mm；然后顺时针拧入CAGE尾端的螺母，使CAGE前端扩张，在CAGE中央填入自体骨粒，拧紧后盖螺母。然后取出椎体撑开器，关闭伤口。

1.4 术后随访及处理 术后常规24 h内应用抗生素预防感染，术后第2天开始指导患者行直腿抬高、等长收缩等，术后3 d佩戴腰围在助行器辅助下活动，出院前复查X线片。所有患者佩戴腰围3个月，3个月内避免从事重体力活动。在术后使用ODI评分和VAS评分对患者进行评估并复查X线。融合标准判定:(1)骨-CAGE界面无透光带存在；(2)椎间隙高度保持良好；(3)腰椎屈-伸时无椎体间的相对运动。术后如复查X线CAGE较术后即刻拍摄X线沉降大于2 mm则考虑为沉降的发生。沉降的评估在术后随访时标准侧位X线上用椎间隙高度的下降间接测量，椎间隙的高度=（椎间隙前缘高度+中间高度+后缘高度）/3。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用t检验;计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后随访时间12～16个月，平均（13.16±2.42）个月。两组患者术后6周、术后3个月、术后6个月的VAS评分和ODI评分差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）；两组患者术中出血量、术后恢复时间、术后即刻和术后6个月的椎间隙高度差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者术后12个月的椎间隙高度和ODI评分差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者高度和评分较对照组好；对照组发生CAGE沉降的概率大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的融合成功例数差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。两组患者均未发生钉棒断裂松动、切口脂肪液化、腹膜后血肿、麻木、大腿前侧疼痛、屈髋乏力等并发症。观察组患者出现脑脊液漏1例，经俯卧加压包扎后愈合；两组患者术后并发症发生情况无明显差异（典型病例见图1、图2）。

表2两组患者术后不同时间段VAS评分和ODI评分比较

表3 两组患者临床疗效比较

图1 对照组典型病例术前与术后不同时间段腰椎侧位X线片

图2 观察组典型病例术前与术后不同时间段腰椎侧位X线片

3 讨论

经侧方入路腰椎融合术常用于治疗腰椎病变患者，这一术式可以避免传统腰椎后路手术的并发症，包括肌肉损伤和神经并发症[6]。侧方入路的优点之一是能够在椎间隙插入更大的CAGE，使种植体能够更好地与椎体骨质接触，同时更大的CAGE可以让患者椎间隙高度得以更好恢复，从而达到间接减压的目的。既往很多学者使用固定CAGE配合这一入路进行手术取得了良好的疗效[7-8]，也有学者使用了可扩张CAGE取得了良好疗效[9]。本研究显示使用可扩张CAGE进行融合的患者和使用固定CAGE进行融合的患者在手术时间和术中出血量方面无明显差异，并且这两种CAGE在术后短期内的功能评分和椎间隙高度也无显著差异。但使用可扩张CAGE的患者在术后12个月时复查的结果提示，这些患者的椎间隙高度丢失较少，并可获得更高的评分。

既往有研究提示，经侧方入路腰椎融合术配合固定CAGE在取得良好疗效的同时，也存在CAGE移位、下沉等并发症，甚至有患者发生CAGE断裂[10]。有时为放置大小合适的CAGE以更好地恢复椎间隙高度，往往需要增加撑开椎间隙的力度，此过程可能会对椎体的上下终板产生损伤。因此有学者设计了可扩张的CAGE，在放入椎间隙后再进行扩张，以此避免终板损伤和移植骨掉落[6]，通过终板损伤的减少来降低CAGE沉降的发生风险，进而维持椎间隙高度。

本研究显示，对照组的CAGE沉降发生率高于观察组。一般来说，CAGE的低沉降(＜2 mm)是可以预期的术后事件[11]。但高度下沉(≥2 mm)可能会导致椎间盘高度下降和椎管狭窄增加、骨不连、矢状面不平衡等情况发生，有些患者甚至需要再次手术[12]。Frisch等[13]研究认为，插入固定CAGE时所产生的冲击力和椎体过度牵拉可能与较高的沉降率相关。而可扩张CAGE在放置的时候不需要过强的外力，并且可以在椎体中央进行扩张以达到最佳的应力。本研究在对患者的术后随访过程中发现，接受可扩张CAGE的患者未发现明显的不良症状，并且大部分都能达到成功融合（仅有1例未融合，经佩戴腰部支具制动休息后3个月复查效果满意，未行二次手术）。而接受固定CAGE的患者中，出现5例CAGE沉降，其中4例沉降到上终板，1例沉降到下终板，虽然接受固定CAGE的患者未出现植骨未融合的病例，但是发生沉降的患者术后功能较差，并且部分病例在术后中期出现了骨小梁形成延迟的情况，这可能也与固定CAGE置入时对周围组织造成相对较大的损伤有关。因此使用可扩张的CAGE不仅能够一定程度上提高手术效果，同时也能促进早期功能与结构的恢复。

本研究为临床资料的回顾性分析，尚存在入选病例较少、评价指标不全以及随访时间短等不足之处，为深化研究，今后将进一步扩大样本量，延长随访时间，完善相关指标。综上所述，采用可扩张的CAGE进行经侧方入路腰椎融合术，在术后近中期具有更好的椎间隙高度和功能评分，值得临床进一步推广。