起重吊物撞击伤害事故原因探析

蒋滨羽，喻颖，徐美玉

（1.湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204；2.湖南省湘潭市市场监督管理局，湖南 湘潭 411101）

1 背景介绍

2020年10月16日23时40分左右，湘潭某汽车部件公司发生一起起重机械地面操作人员头部被起吊物撞击、挤压的事故，直接经济损失151.5万元。

根据《安全生产法》《特种设备安全法》《生产安全事故报告与调查处理条例》《特种设备安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，经报湘潭市人民政府批准，由市市场监管局牵头组成了“10.16”事故调查组。本着“四不放过”的原则，对该起事故进行调查分析。

2 事故有关情况

2.1 事故发生单位、设备、人员情况

事故发生单位：湘潭某汽车部件公司。

业务情况：生产加工汽车白车身热压件为主。

事故设备名称：通用桥式起重机。

设备型号：QD25/10-28.03 A5。

制造单位：湖南某起重机制造有限公司。

产品编号：略。

控制方式：遥控。

投用日期：2017年11月。

其他情况：2019年11月经定期检验合格，在有效期内。

2.2 事故发生经过

2020年10月16日20时30分，湘潭某汽车部件公司落料线晚班作业，由刘某、何某、唐某等4人当班。开始4人都在位于生产线东头的冲压机及其周边作业，唐某负责操作冲压机。22时30分至23时50分，刘某等更换了冲压机模具、对设备进行了调整，何某负责打包，唐某负责更换废料斗。

2020年10月16日23时48分，刘某因较长时间没有看到唐某，用微信语音聊天功能联系未果，于是，往车间西头寻找，发现两个废料箱之间地面有血迹，往东向通道的地面也有血迹，沿血迹找到了唐某，此时，唐某仰面倒在两筒（原料）钢卷中间已经昏迷。23时52分，刘某拨打“120”求救，之后用电话向晚班值班经理周某进行了报告。当晚零时7分，“120”医疗救护人员到达现场，检查后宣布唐某已经死亡。

3 事故调查及技术分析

3.1 现场勘察及技术分析

经现场技术勘察，得到如下情况：

唐某在作业时，未佩戴安全帽。

事故发生地点在车间西头，发生时间在深夜，事故发生时，车间西头照明灯未打开，可见度较低，明显不具备正常的起重作业环境的照明条件。

事故发生时，废料斗四角吊点的东南角吊点索具脱出，见图1所示。

图1 东南角吊点索具脱出

废料斗存放区呈“一”字型排列布置，事故废料斗长3.0m、宽2.0m、高1.6m，因废料斗存放区划得比较小，且周围摆放了钢卷、起重机报废主梁、槽钢等物件，使得废料斗摆放较拥挤，事故废料斗与周围安全距离较小，事故发生点在废料斗与东面紧邻的废料斗之间，实测距离不足0.8m，站人后不足0.4m。

死者唐某身高约1.6m，与废料斗的高度差不多。事故发生时，死者站在两个废料斗之间约0.8m的狭小空间内遥控操作起重机起升，头部被废料斗撞击、挤压。见图2所示：

图2 事故发生地点

经技术分析，事故现场情况还原如下：

16日晚约23时30分许，唐某独自一人在没有佩戴安全帽、没有打开车间西边照明灯的情况下，站在两个废料箱中间起吊其中一个靠近冲压机的空废料箱，想把它吊运到冲压机废料收集坑，在起吊瞬间，废料箱的东南角索具脱钩，废料箱摆向唐某（见图3所示），无处躲避的唐某被废料箱上部边缘槽钢撞击到头部右耳上方1厘米左右位置，受伤严重并大量失血，受伤后忍痛往车间门方向（往东）走了10多米后倒地。

图3 事故发生状况示意图

此外，由于唐某当时站在废料斗侧面，客观上，对起重机吊钩是否在废料斗重心的铅垂线上容易产生误判（这种情况下，因视觉误差，很可能起重机吊钩会处在废料斗重心的左侧，即上图中站人的一侧，对安全防护是非常不利的）。一旦起重机吊钩未处在废料斗重心铅垂线上，起吊时，在重力的作业下，废料斗就会向站人一侧摆动，造成撞击和挤压。

3.2 安全生产管理情况调查

公司没有设置特种设备安全管理机构，未配备持有效资格证书的专职特种设备安全管理员，而是由行政人事办公室主任兼安全员郭某、办公室工作人员兼安全员范某负责特种设备安全管理。

公司制定有包括《行车安全操作规程》在内的系列安全操作规程，但没有成文的特种设备安全管理制度。其中《行车安全操作规程》过于简单，没有使用参数、操作程序和方法、维护保养要求、安全注意事项、异常情况处置规定及相应记录等内容，不能有效发挥作业指导作用。

4 事故原因分析

4.1 直接原因

唐某违反公司《行车安全操作规程》关于“起吊前戴好安全帽”的规定，操作起重机械起吊废料箱时没有佩戴好安全帽。而且，唐某没有按照起重机械作业安全防护要求，在安全区域范围内操作设备，而是站在保护空间不足0.4m的狭小区域，通过起重机械遥控器吊运废料箱。因站位错误，遇到危险时无处避让，酿成撞击、挤压伤害事故。

因此，唐某违规作业是造成此次事故的直接原因。

4.2 间接原因

（1）事故单位废料箱存放区存在作业安全隐患，起重作业时，操作人员安全防护距离不足。

（2）对员工安全教育培训不够。唐某2020年5月14日办理入职手续，当天就完成了公司、部门、班组三级安全教育培训，授课老师都是张某，授课时间不足，未能有效提升员工安全意识。

（3）安全生产巡查不到位。晚班安全生产巡查安排过少，导致晚班生产时安全管理宽松。

（4）车间晚间作业环境差，事发时现场光线昏暗，没有充足的光源，其光照仅靠车间东边漫射过来的灯光维持，是废料箱东南角挂耳索具没有钩稳造成脱钩的重要原因。

5 防范和整改措施

对照《特种设备安全法》、《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）等法律法规的规定，深刻吸取事故教训，落实特种设备使用单位的安全管理主体责任。

应根据本单位特种设备的类别、品种、用途、数量等情况设置特种设备安全管理机构，逐台落实安全管理责任人；要配备安全管理负责人，配备持证特种设备安全管理员，并明确相关人员的职责与权限，特别是要组织实施好本单位各类特种设备的安全管理工作，并对实施情况进行检查，及时开展特种设备隐患排查和整改工作。

对废料斗存放区进行重新规划，清理附近杂物，使之满足作业安全距离要求。

做好劳保用品的发放和使用管理工作，加强检查督促，发现问题及时纠正和处理。

制定适合本单位各类在用特种设备的操作规程，对特种设备作业人员按章作业情况进行监督检查，及时纠正违章作业行为。

保证特种设备安全管理人员和作业人员持证上岗，并持续开展特种设备安全教育和知识更新培训，并保存相关人员培训、考核记录。