中性粒细胞与淋巴细胞比值和平均血小板体积对急性脑梗死早期神经功能恶化的预测价值

奚 志,杨霄鹏

(郑州大学第二附属医院 神经内科,河南 郑州,450003)

急性缺血性脑梗死是导致人类残疾和死亡的常见病因之一[1-2]。随着抗血小板药物、他汀类药物以及血管再通治疗等被广泛应用于临床，急性脑梗死患者的预后已大大改善，但仍有部分患者在治疗过程中出现早期神经功能恶化(END)[3-4]。END在急性脑卒中患者中的总发病率为20%～58%,可导致患者病死率和残疾率升高[5-6]。脑梗死患者体内的炎症反应对病情发展起着重要作用，中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)作为一种新的炎症指标，可反映机体免疫状态，而平均血小板体积(MPV)同样能反映机体炎症水平，高水平MPV被认为是缺血性血管事件的独立危险因素。本研究分析了NLR、MPV与血管负荷的相关性，探讨NLR、MPV对急性脑梗死患者END的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年1月—2019年8月收治的172例急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准:① 经CT或MRI检查确诊急性脑梗死者;② 有神经功能缺损体征者;③ 年龄>18岁者;④ 发病24 h内入院者。排除标准:① 发病前2周有感染史者;② 服用免疫抑制剂或类固醇者;③ 恶性肿瘤或自身免疫性疾病患者;④ 严重肝、肾疾病患者;⑤ 住院期间死亡或严重感染者;⑥ 溶栓或血管内治疗患者。根据是否发生END,将患者分为END组32例和非END组140例。

1.2 方法

收集患者的基线资料，包括年龄、性别、既往史(如高血压、2型糖尿病、高脂血症病史和吸烟、饮酒史等)和入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分、抗血小板聚集药物治疗方案、他汀类药物治疗方案等。所有患者入院后24 h内检测血样，生化指标包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、MPV等，根据患者入院时中性粒细胞和淋巴细胞计数计算NLR。

END判定标准:① 发病72 h内,NIHSS总分至少增加2分;② NIHSS子量表的意识或运动项目至少增加1分;③ 有任何新的神经功能缺损[7]。所有患者经MRI检查评估血管负荷，按狭窄程度分为无或轻度狭窄(0～50%狭窄)、中度狭窄(>50%～70%狭窄)、严重狭窄(>70%～99%狭窄)、闭塞(完全的血管闭塞)。将颅内及颅外区域狭窄血管数量相加得到狭窄数目，分为无病变、单一病变和多发病变。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料比较

172例患者中，合并高血压病史107例(62.2%),糖尿病病史者68例(39.5%),血脂异常病史72例(41.9%),吸烟史77例(44.8%)。END组入院时间短于非END组，淋巴细胞计数低于非END组,NHISS评分、NLR、MPV均高于非END组，差异有统计学意义(P<0.05)。END组狭窄程度为闭塞者比率高于非END组，无狭窄血管者比率低于非END组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 急性脑梗死END的多因素Logistic回归分析

以单因素分析中P<0.15的变量(入院时间、NHISS评分、NLR、MPV、糖尿病病史)为自变量(为避免过度拟合造成偏差，将严重相互影响的变量中性粒细胞计数、淋巴细胞计数排除;将和NLR、MPV有共线性影响的狭窄程度、狭窄数目排除)，以END为因变量进行多因素Logistic回归分析，入院时NLR、MPV水平升高和入院时间短是END的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 急性脑梗死END的多因素Logistic回归分析

2.3 NLR、MPV对END的预测效能

ROC曲线显示,NLR、MPV预测END的曲线下面积(AUC)分别为0.722(95%CI为0.624～0.820,P<0.001)、0.770(95%CI为0.690～0.849,P<0.001),NLR的最佳临界值为3.6,MPV的最佳临界值为8.3 fL,NLR、MPV预测END的敏感度分别为40.6%、93.8%,特异度分别为92.9%、50.7%。2种指标联合预测END的曲线下面积为0.812(95%CI为0.737～0.886,P<0.001)。见图1。

2.4 NLR、MPV与血管负荷的相关性

Spearman相关性分析发现,NLR与血管狭窄数目(r=0.453,P<0.001)、狭窄程度(r=0.307,P<0.001)均呈正相关,MPV与血管狭窄数目呈正相关(r=0.246,P<0.001),见表3。

表3 NLR、MPV与血管负荷的相关性

3 讨 论

炎症反应在脑梗死全病程中都起着重要作用，是脑梗死后缺血损伤的重要机制。中性粒细胞和淋巴细胞可分别反映机体先天免疫和获得性免疫状态，二者比值NLR能够充分反映机体免疫状态，而MPV能一定程度反映血管局部炎症水平[8]。END是导致急性脑梗死患者死亡和残疾的重要原因，本研究分析了NLR、MPV与END的相关性，并探讨NLR、MPV能否作为急性脑梗死患者END的预测指标。

本研究172例急性脑梗死患者的END发生率为18.6%,与既往研究[5]结论基本一致。本研究还发现,NLR与血管狭窄数目、狭窄程度均呈正相关(P<0.001),MPV与血管狭窄数目呈正相关(P<0.001),与姜红等[9]结论相仿。这可能是因为NLR与氧化应激、炎症反应密切相关，而MPV代表着血小板活性水平，二者水平升高可加剧血管内皮损伤，增加血管负荷。ROC曲线分析提示,NLR、MPV能一定程度预测END的发生，且二者联合具有更高的诊断效能。

中性粒细胞和淋巴细胞在急性脑梗死后的病理过程中起着不同作用。中性粒细胞是基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的重要来源,MMP-9侵犯神经血管，破坏血脑屏障[10]，血脑屏障的破坏伴随着血管源性水肿和出血。急性脑梗死发生后不久，循环中的中性粒细胞被招募到脑损伤部位，进一步加重血脑屏障的破坏，并通过各种机制损伤其他组织[11-12]。REN H等[13]发现，部分淋巴细胞具有神经保护作用，刺激其激活能减小梗死面积并改善预后。脑梗死发作后，过度激活的交感神经系统会将儿茶酚胺释放到血液中，这可能会减少循环中的淋巴细胞，增加后续感染风险[14]。NLR可反映过度活跃的炎症和保护性调节的失衡，并且比单独应用中性粒细胞或淋巴细胞具有优势[15]。

血小板在炎症反应、血栓形成和动脉粥样硬化形成中都起着关键作用，也是预防继发性缺血性脑梗死的主要靶点[16]。MPV能够间接反映血小板活性和炎症程度，较大的血小板具有更大的血栓前活性，其含有更多的血管活性物质，如血栓素A2、5-羟色胺、ATP等[17-18]。此外，在ADP、肾上腺素和胶原的刺激下，较大的血小板有更多的黏附分子表达，并且聚集得更快[19]。本研究发现,NLR、MPV均是急性脑梗死患者发生END的独立危险因素(P<0.05),这可能与上述机制有关。既往研究[20]表明，年龄、糖尿病病史、NHISS评分、血脂异常、高血压病史均是END的独立影响因素。但本研究并未发现这些影响因素具有组间差异，这可能与本研究样本量较少，且患者神经损伤程度较轻有关。

NLR、MPV作为血常规指标，在患者入院后第一时间即能获取，便于医师迅速对患者状态进行评估。对NLR>3.6、MPV>8.3 fL的患者加强END的预防，可降低致死率和致残率，改善患者预后。但本研究为单中心回顾性研究，样本单一，样本量较少，且未对发生END的患者进行影像学复查，无法排除引发END的其他原因，也未进行NLR、MPV水平动态监测和远期预后随访，故有待进一步开展多中心、大样本的前瞻性研究进行更深层次的探讨。

综上所述，入院时NLR、MPV是END的独立影响因素，对急性脑梗死患者END的发生具有一定预测价值。