单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术对周围型肺癌患者术后康复及VAS 评分的影响

程艳博

（河南省郑州市第三人民医院胸外科 郑州450001）

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤，且近年来发病率仍呈上升趋势。 有数据显示，我国50%以上非小细胞肺癌患者5 年生存率低于15%[1]。 临床治疗周围型肺癌以手术为主，随着微创手术的不断进展，胸腔镜手术逐步替代开胸手术，其中完全胸腔镜下肺叶切除术逐渐成为临床常用术式。 完全胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、术后恢复快、安全性高等优势，与开胸手术相比，美观度较高，术后疼痛程度轻，并发症少，同时可为心肺功能较差而难以耐受开胸手术的患者提供手术机会[2～3]。 本研究选取我院周围型肺癌患者，旨在分析单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术的应用价值。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年10 月～2019 年12 月收治的周围型肺癌患者73 例， 根据手术方法分为对照组36 例和观察组37 例。 对照组男20 例，女16 例；年龄44～67 岁，平均（55.51±5.18）岁；鳞癌11 例，腺癌19 例，鳞腺癌6 例；肿瘤直径11～59 mm，平均（34.92±10.57）mm；TNM 分期：Ⅰa 期10例，Ⅰb 期12 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期5 例。观察组男21 例，女16 例；年龄43～69 岁，平均（56.02±5.33）岁；鳞癌12 例，腺癌18 例，鳞腺癌7 例；肿瘤直径10～63 mm，平均（35.44±10.68）mm；TNM 分期：Ⅰa 期11 例，Ⅰb 期11 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期6 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入标准：经病理学检查确诊为周围型肺癌，且为非小细胞肺癌；未经放化疗治疗；符合胸腔镜手术指征；患者知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：已行局部手术切除或采用新辅助化疗；临床资料不完善；合并其他恶性肿瘤；远处转移；凝血功能异常；合并严重心律失常，或心肺功能未能满足手术要求。

1.3 手术方法 术前常规检查，确认符合完全胸腔镜下肺叶切除术指征；行胸部CT 平扫及增强扫描，明确肿瘤形态、大小及与周围组织关系，观察是否存在淋巴结肿大，制定手术方案。患者均行气管插管全麻， 确保健侧肺部通气良好， 术中常规监测生命体征。（1）对照组行三孔法完全胸腔镜下肺叶切除术：于患侧腋中线第6、7 肋间作切口为观察孔， 依次切开皮肤及皮下组织，置入切口保护套，暴露术野；第4、5 肋间作3.0 cm 切口为主操作孔， 进行肺叶切除及淋巴结清扫； 第7 肋间作1.5 cm 切口为副操作孔，辅助视野暴露及淋巴结清扫。（2）观察组行单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术： 选择腋后线第8 肋间作切口为观察孔，暴露术野，于腋前线第5 肋间作3.5～4.0 cm 切口为操作孔， 依次切开皮肤及皮下组织，置入超声刀、卵圆钳，分离胸腔粘连，电凝钩打开纵隔胸膜、叶间裂，对较短不全肺裂先钳夹两端而后离断，常规处理肺门、上肺静脉及肺动脉，注意避免牵拉过度而造成血管撕裂， 以内镜切割缝合器完成肺动静脉切割缝合， 切除肺叶， 标本置入标本袋取出，常规清扫肺门及纵隔淋巴结。两组术后常规给予化痰、补液、抗感染、雾化吸入等干预。

1.4 观察指标 （1） 统计两组术中及术后相关指标。 术中指标包括术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间，术后指标包括首次下床活动时间、术后拔管时间、住院时间、术后24 h 疼痛程度。疼痛程度以视觉模拟评分法（VAS）进行评估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越剧烈。（2）统计两组术后并发症（心律失常、肺不张、肺部感染）发生率。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0 统计软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标对比 两组术中出血量、淋巴结清扫个数、 手术时间比较无明显差异（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组术中相关指标对比（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 淋巴结清扫个数（个） 手术时间（min）观察组对照组37 36 168.57±31.07 13.81±2.56 179.11±32.54 13.45±2.73 t P 1.416 0.581 0.161 0.563 145.73±36.44 149.15±37.08 0.397 0.692

2.2 两组术后相关指标对比 术后观察组首次下床活动时间、术后拔管时间、住院时间较对照组短，术后24 h VAS 评分较对照组低（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后相关指标对比（±s）

表2 两组术后相关指标对比（±s）

术后24 h VAS评分（分）观察组对照组组别 n 首次下床活动时间（h）术后拔管时间（d）住院时间（d）37 36 5.07±1.34 5.85±1.43 t P 11.52±1.49 14.33±2.06 6.692＜0.001 3.53±1.06 4.11±1.15 2.242 0.028 5.45±1.13 6.34±1.25 3.193 0.002 2.406 0.019

2.3 两组术后并发症发生情况对比 观察组术后出现心律失常1 例，肺不张3 例，肺部感染2 例；观察组术后出现心律失常2 例，肺不张3 例，肺部感染4 例。 观察组术后并发症发生率16.22%（6/37）与对照组25.00%（9/36） 比较， 无明显差异（χ2=0.862，P=0.353）。

3 讨论

常规开胸手术是既往常用术式，术野开阔，对胸内复杂情况处理较方便，但手术切口较大，开胸时间长，导致肌肉损伤明显，术后恢复慢，术后疼痛感较重。 随着微创手术的不断发展，胸腔镜技术不断成熟为胸腔镜手术的发展提供必要条件。 胸腔镜手术具有术野清晰、暴露充分、手术创伤小等优势，术中无须切断大块神经或肌肉，对胸壁破坏性较小有助于术后循环系统、呼吸系统恢复，且几乎不影响外形美观度，术后并发症少，疼痛程度相对较低[4]。 完全胸腔镜下肺叶切除术以逐步替代开胸手术，但临床对手术方案及操作要求较高。

三孔法是完全胸腔镜下肺叶切除术常用切口方式，除需观察孔，还需主操作孔及副操作孔，其优势在于术中显露清晰，便于暴露手术部位及肺叶牵拉。但三孔法不足之处在于背部副操作孔肋间隙狭窄、肌肉层次较多，血供丰富，影响手术操作，延长术后引流时间，不利于术后恢复[5]。与三孔法相比，单操作孔设计目标在于取消腋后线切口以减少术中出血量，降低手术疼痛程度，避免术后运动障碍，同时为进一步方便操作，将腋前线操作孔切口适当延长[6～7]。 腋前线以肋间肌为主，肌肉层次较少，止血难度较低，且对机体损伤较小，有助于减轻术后疼痛，促进术后恢复。本研究观察组术后首次下床活动时间、术后拔管时间、住院时间较对照组短，术后24 h VAS 评分较对照组低， 表明单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术后恢复快， 可缩短术后康复进程， 降低术后疼痛程度。 胸腔镜下肺叶切除术由于术中操作孔器械反复旋转，压迫上下肋骨及肋间神经，部分患者术后由于切口剧烈疼痛而难以配合排痰、咳嗽，易出现肺部感染、肺不张等术后并发症。本研究中两组术后并发症发生率比较无明显差异， 证实单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术具有较高安全性。但同时需注意，单操作孔完全胸腔镜下肺叶局限性在于所有器械由操作孔进出，器械之间存在一定干扰，可能导致术中显露困难，且一定程度上增加手术时间。

综上所述， 单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术治疗周围型肺癌患者，可缩短康复进程，降低术后疼痛程度，安全性高。