肱骨近端骨折合并肩袖损伤患者的特点分析

戴海峰，徐 丛，李 冀

0 引 言

肱骨近端骨折在临床上常见，骨科医师对肱骨近端骨折肢体功能恢复情况的评价以及并发症的出现，通常仅是关注骨折复位是否良好、肱骨头是否发生坏死、螺钉位置是否合适以及接骨板是否发生断裂等，缺少对骨折周围软组织的评估，尤其是肩袖组织的完整性。只有部分学者关注骨折与周围肌腱和韧带之间的关系。Bahrs等[1]对肱骨近端骨折患者通过非手术治疗、微创手术治疗以及切开手术治疗进行研究，术中均未探查肩袖，也未对其进行修复，发现肩袖完全撕裂的患者有52例(17%)，从而影响了疗效。近年来，随着肩关节镜技术的发展，单纯的肱骨大结节骨折微创手术技术显著提高。冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱附着在大结节上，肱骨大结节骨折后肌腱止点受到损伤，严重影响肩关节功能，尤其是肩关节外展。移位的大结节使肩峰下间隙变窄，导致肩关节外展时出现撞击，从而影响了肩关节功能和活动范围。在肱骨近端骨折中，单纯大结节骨折发生率约为14%～21%；肱骨大结节骨折常常合并肩关节脱位或肱骨近端复杂骨折，其中10%～30%的肩关节脱位患者可能合并大结节骨折[2]。

由于肱骨近端骨折时肩袖撕裂没有特异性的临床表现，在X线、CT及重建片上也无法显示，并且绝大多数的临床医师在处理肱骨近端骨折时，并非常规检查肩袖组织，故肱骨近端骨折患者中是否存在肩袖损伤易被忽视。如果可以在术前或者术中及时发现肩袖撕裂的情况并给予对症处置，将会对骨折的治疗、预后以及肩功能的恢复提供有价值的帮助。而国内对于肱骨近端骨折合并肩袖损伤的发生率和损伤特点的文献报道较少[3]。因此，本研究旨在研究肱骨近端骨折患者合并肩袖损伤的特点。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2015年1月至2018年6月承德医学院附属医院关节外科行手术治疗的98例肱骨近端骨折患者临床资料。纳入标准：年龄>18岁，患者肱骨近端骨折受伤至手术时间小于3周，需要进行手术治疗肱骨近端骨折患者。排除标准：既往有肩关节疼痛史患者；病理性骨折患者；肩袖磨损及退行性改变患者。本研究中肩袖损伤包括滑囊面肌腱撕裂和肌腱的全层撕裂。

1.2手术方法所有患者均采取手术治疗，其中8例患者(肩袖损伤6例，无肩袖损伤2例)肩关节镜下缝线桥技术治疗(Neer 2部分大结节较小的撕脱骨折)；88例患者(肩袖损伤17例，无肩袖损伤71例)切开复位解剖锁定钢板内固定术(ORIF)；2例患者(均无肩袖损伤)半肩关节置换术，术中发现有肩袖损伤者均给予修补缝合固定。

1.3评价指标评价指标包括患者的年龄、性别、骨折类型、术中探查肩袖损伤情况及肩袖修补情况。

2 结 果

2.1一般特点98例患者术中确诊合并肩袖损伤患者23例(23.5%)，其中损伤部位冈上肌肌腱患者发生率最高(65.2%，15/23)，合并全层撕裂15例。肩袖损伤与无肩袖损伤患者年龄之间的差异有统计学意义(P<0.001)。见表1、表2。

表 1 肱骨近端骨折患者的基本资料

2.2肩袖损伤与年龄、性别之间的关系各年龄段合并肩袖损伤的发生率比较，差异有统计学意义(P=0.046)。≥80岁肩袖损伤发生率最高，其次70～79岁，60～69岁。表明随着年龄的增长，肱骨近端骨折合并肩袖损伤的比例逐渐升高，见表2。

表 2 肱骨近端骨折患者肩袖损伤类型与年龄及性别的关系

2.3肩袖损伤与骨折类型之间的关系Neer 3型骨折患者合并肩袖损伤的发生率最高(29.5%)，其次是Neer 2型、Neer 4型(20.5%、13.3%)。但不同骨折类型合并肩袖损伤的发生率比较差异无统计学意义(P=0.377)，见表3。

表 3 肱骨近端骨折患者肩袖损伤与骨折Neer分型的关系(n)

3 讨 论

肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折，其发病率随年龄增加而逐渐增长，肩袖损伤是肩袖肌腱及其止点的慢性退行性改变，发病率也随年龄增加而增加。虽说肩袖损伤是一个连续过程，普遍接受的是Neer的肩峰撞击理论，但不能忽视的是肩关节所受的暴力创伤也是导致急性肩袖撕裂的重要因素。在本研究中不同年龄段患者合并肩袖损伤的发生率之间差异有统计学意义，还可以看出肱骨近端骨折合并肩袖损伤的发生率随年龄的增加而呈弧形曲线增高，其中≥80岁年龄段合并肩袖损伤的发生率高达60%。

在肩袖没有损伤的情况下，当肱骨近端发生骨折时，肩袖所附着的骨折块会向肩袖受力方向发生移位；没有肩袖附着的骨块在受到暴力发生骨折时，骨折块很少发生移位。一般情况下，肱骨大结节在肩部损伤时会因肩袖组织的牵拉而移位，但是在冈上肌肌腱全层撕裂时，肱骨大结节依然会发生骨折移位。有研究通过对亚洲人肩关节解剖结构的研究，发现冈下肌附着于大结节上的面积远大于冈上肌，因此当冈上肌发生全层撕裂时，由于冈下肌的附着使得大结节向后上方移位[4-5]。Choo等[6]认为，Neer 2部分大结节骨折移位中，肩袖损伤比例达16.67%。但本研究发现Neer 3部分骨折患者中肩袖损伤发生率占首位(29.5%)，而Neer 2部分骨折为20.5%，仅次于Neer 3部分骨折患者，这一结果与庄澄宇等[3]研究结果相类似。Neer 4部分骨折患者中肩袖损伤发生率为13.3%，分析原因可能是由于Neer 4部分骨折涉及到的骨折块较多，在受到暴力冲击时，骨折块可分散力的传导，从而导致肩袖损伤发生的概率减低。

肩袖对于维持肩关节的功能和稳定性具有重要作用，大小结节的解剖复位及愈合对肩关节功能的恢复具有重要意义[7-8]。无论是关节镜、内固定还是人工肱骨头置换，大小结节重建至关重要，大结节不愈合或者畸形愈合会出现肩关节疼痛及活动受限，骨块向上方或内侧移位，可损伤肩峰下组织引起外展和前屈功能下降；后方移位限制内旋功能；畸形愈合的大结节功能类似于肩袖撕裂，降低了肩关节的功能[9-10]。小结节为肩胛下肌附着点，其骨折后将会影响肩关节内收及内旋活动。肩袖撕裂如不及时修补，因肌腱长度及张力关系，可降低肩关节功能。半肩关节置换术后功能恢复与大结节是否骨性愈合有关，这是因为大结节为冈上肌腱止点，如结节未愈合，将会影响肩袖功能从而对肩关节活动产生影响。

综上所述，本研究显示随着年龄的增长，肱骨近端骨折合并肩袖损伤的比例逐渐升高；肱骨近端骨折Neer 3部分骨折常合并肩袖损伤，应予以重视；肱骨近端骨折时常合并肩袖损伤，在手术中应及时修复肩袖功能，以免引起相关并发症。