急性肺栓塞患者的心电图表现与危险分层研究

火美琳 王丽平

摘要：本研究目的是针对急性肺栓塞患者，分析其心电图APE危险分层和诊断结果，给临床带来参考。方法是选择我院在2017年3月到2020年9月期间，收治的56例急性肺栓塞患者进行研究，根据《019 ESC/ERS急性肺栓塞诊断与管理指南》，将患者进行危险分层，包含15例高危组和41例中低危组，同时对比其心电图表现和其他辅助的检查结果。结果是两组患者心电图表现：窦性心动过速、右束支阻滞、V1～V3/V4  导联T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、V1导联呈QR形和QTc间期延长等差异有统计学意义（均P<0.05）。对两组患者产生的心电图表现和静脉血栓史、年龄等不同的因素进行logistic回归分析。结果表明显示，6种心电图表现个数在判断中的优势比是6.445（P<0.05，95%CI：2.688～15.453）。结论是高危组患者的窦性心动过速、右束支阻滞、V1～V3/V4  导联T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、V1导联呈QR形和QTc间期延长和中低危组APE比起来更为多见，并且6种心电图表现的越多，其风险就越大。

关键词：急性;肺栓塞患者;心电图表现;危险分层

近年来，随着医疗技术的发展和进步，肺动脉CT和超声心动图以及肺血管造影等技术得到了广泛的应用，并且在诊治中有着很高的诊断价值，但由于费用高昂、实时性不足等，在临床应用中被严重限制。心电图检查操作方便快捷，价格低廉，在急性肺栓塞鉴别诊断和治疗评估中有着重要的作用，虽不能作为肺栓塞首选检查，但对早期肺栓塞诊断有一定的提示作用。

1资料与方法

1.1 临床资料

本研究选择我院在2017年3月到2020年9月期间，收治的56例急性肺栓塞患者进行研究，将患者进行危险分层，同时对比其心电图表现。患者明确诊断肺栓塞并进行心电图检查。其中，危险分层包含其中一项则为高危肺栓塞：①心脏骤停。必须要进行心肺复苏。②阻塞性休克。患者的收缩压<90mmHg，或者是血容量充足但是仍然要利用血管活性药物保证血压>90mmHg。③持续性低血压。体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础血压下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。无以上①～③则为中低危组。

1.2 心电图分析与实验室检查

对心电图表现进行分析，其中包含：①窦性心动过速，心室率>100次/min;②SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联S波及Ⅲ导联Q波，同时伴有Ⅲ导联T波倒置;③肺型P波;④完全性或不完全性右束支阻滞（rightbundlebranchblock，RBBB）;⑤低电压;⑥V1～V3/V4导联T波倒置（negativeTwaves，NTW）;⑦QTc间期延长;⑧V1导联呈QR形;⑨Ⅲ导联ST段抬高;⑩心电轴右偏;⑾顺钟向转位。

对确诊肺栓塞患者进行常规采血，对血浆D-二聚体（D-dimer）、脑钠肽（BNP）和肌钙蛋白I指标进行化验，实施肺动脉CT、超声心动图、下肢深静脉等检查。

1.3 统计学方法

在本研究中，数据分析采用软件SPSS18.0进行，并且计量资料表示为均数±方差，在组间，使用t进行检验，非正态分布计量资料表示为M（P25，P75）。在组间，使用Mann-Whitney U进行检验，利用%表示计数资料，在组间使用χ2进行检验，使用Fisher进行精确检验。对比两组患者的年龄、性别、心电图个数和静脉血栓史等一般资料，使用logistic回归进行分析，当P<0.05时，代表差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料

在本研究中，包含患者56例，年龄是35到88岁，其平均年龄（67.42±9.36）岁，其中包含45例男性患者和11例女性患者。其中15例患者为高危组、41例患者为中低危组。对比两组患者的一般资料，其年龄、性别和肿瘤史等等没有显著差异，差异无统计学意义。患者的右心室扩张以及血浆D-二聚体（D-dimer）、脑钠肽（BNP）和肌钙蛋白I阳性有显著差异，参考表1。

2.2 心电图检查结果对比分析

对比两组患者心电图表现：其中肺型P波、低电压、Ⅲ导联ST段抬高、心电轴右偏、顺钟向转位等指标，差异无统计学意义;其中，窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滞、V1～V3/V4 导联T波倒置、V1导联呈QR形和QTc间期延长等6种指标，差异有统计学意义，参考表2。

2.3 多因素logistic回归分析比较

对比两组患者的6种心电图表现个数，参考表3，并进行多种因素的logistic回归分析显示，心电图表现个数和是否高危的OR值是6.445，其中P<0.05。

3讨论

急性肺栓塞患者属于十分常见的血管疾病。据文献报道，在美国肺栓塞的发生率仅次于冠心病和高血压，居心血管疾病的第3位，且其发病机制隐匿，临床表现差别大，病情进展迅速，有着很高的致残率和病死率。因此，早期诊断、评估风险和治疗十分重要。

在急性肺栓塞相关的诊断和研究中表明，右心室衰竭是造成肺栓塞死亡的重要因素。肺栓子对血液中的气体循环造成阻碍，导致右心室压力突然上升，使得左室间隔向左膨隆，并且在舒张早期，左室充盈被影响，输出量下降，使得血流动力学难以稳定，产生持续性的低血压，从而导致梗阻性的休克和死亡。在贾宁研究中，选择了对72例急性肺栓塞患者进行调查研究，分析ECG改变并进行了危险分层，并且分析了各种指标，例如窦性心动过速、胸前导联T波倒置、顺钟向转位和ST段压低等都是预测中高危急性肺栓塞患者的有效的参数;在CASAZZAF研究中，针对急性肺栓塞患者进行的心电图研究，并且研究V1～V3（V4） NTW、RBBB、SⅠQⅢTⅢ，以及ST段抬高等和危险分层的分布状况，同时对和院内死亡率关系进行分析。结果表明，高危患者和中危患者以及低危患者的心電图表现呈现出不断下降的趋势。

综上所述，高危组患者的窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滞、V1～V3/V4 导联T波倒置、V1导联呈QR形和QTc间期延长和中低危患者相比更为显著，并且这6种心电图表现越多，就表示产生急性肺栓塞的风险越大。肺栓塞是一种较难识别的疾病，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。在早期的急性肺栓塞诊断中，心电图可以作为初步诊断工具，尽管急性肺栓塞心电图的各种改变是非特异性的，且多呈一过性，但是当患者突然发生不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭等症状，同时伴有静脉血栓病史等，特别是心电图出现以上6种表现时，应考虑肺栓塞的可能。早期识别肺栓塞，尽早制定治疗方案，对降低患者病死率和改善预后均显得极为重要。然而本研究选择的样本少、同时为回顾性分析，因此具有一定的局限性，需进行进一步的临床研究。

参考文献

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