经阴道彩超联合血清HE4、miR-21诊断早期子宫内膜癌价值

任伟利 温德惠 罗 兵 王嫒嫒 刘俊峰 焦桂青

河北北方学院附属第一医院(张家口， 075000)

子宫内膜癌占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%[1]，往往表现为阴道不规则排液、流血，晚期患者可能会出现腹部肿块并引起阵发性疼痛[2]。目前子宫内膜癌多为低恶性程度病变，病变多有局限性预后良好，5年生存率可超过70%[3]；而根据国际妇产科联盟(FIGO)评价为Ⅲ、Ⅳ期晚期患者，或组织学类型为Ⅱ型患者，5年生存率仅20%～63%[4]。如何做到早诊断、早发现、早治疗是临床关注问题。经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)具有明显的血流动力学特征，病灶成像清晰，但对子宫内膜癌诊断尤其是早期诊断存在局限性。肿瘤标志物对肿瘤疾病的提示作用越来越受到重视，其中人附睾分泌蛋白4(HE4)及miR-21是被证实为子宫内膜癌相关标志物[5]。本研究探讨TVCDS联合HE4和miR-21诊断子宫内膜癌早期病变价值，为早期诊断和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年3月-2019年1月本院择期手术，术后经病理学明确诊断为早期子宫内膜癌患者91例临床资料(恶性病变组)，年龄(58.4±6.5)岁(42～76岁)，体质指数(23.8±1.3)kg/m2；子宫内膜癌2009FIGO分期[6]为Ⅰ期34例，Ⅱ期57例；未绝经52例，绝经39例；子宫内膜样腺癌65例，粘液性腺癌10例，浆液性腺癌8例，透明细胞癌5例，混合性癌3例。同期术后经病理学确诊为子宫内膜良性病变86例(良性病变组)，年龄(59.2±6.1)岁(46～78岁)，体质指数(24.1±1.5)kg/m2，未绝经45例，绝经41例；子宫肌瘤54例，子宫腺肌症19例，子宫内膜息肉13例。所有患者均排除合并卵巢癌、宫颈癌或其他恶性肿瘤，近6个月接受过放化疗治疗，合并严重心肝肾肺等脏器功能不全等。本次研究获得医院伦理委员会审批，所有患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 经阴道彩超检查

患者入院后均行TVCDS检查(飞利浦HD7彩色多普勒超声)，由两位超生医师判读，当有异议时交由上级医师判读。探头频率7.5～10 MHz，脉冲重复频率4～5 kHz，采用二维超声对患者的子宫形态、子宫内膜厚度等测量，记录发现的异常病灶的位置、大小、形态、边界情况、内部回声、是否存在钙化、腹水、转移等；彩色多普勒显像，观察子宫内膜的血流情况及病灶部位的血流信号，依次计算搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。

1.3 血清肿瘤标志物检测

术前采集患者晨空腹静脉血。HE4采用酶联免疫吸附法检测，仪器采用赛默飞Varioskan LUX多功能全自动酶标仪，试剂盒购自默沙克生物科技有限公司。miR-21采用定量荧光定量聚合酶链反应检测，试剂盒由Roche Diagnostics提供，通过Applied Biosystems实时荧光定量PCR仪器扩增，以U6小分子作为内参，计算miRNA相对表达量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组TVCDS影像学特征及血流指标对比

两组患者年龄、体质指数、绝经情况等无差异(P>0.05)。TVCDS检查结果提示，早期子宫内膜癌病变超声表现特点：62例(68.1%)表现为子宫形态增大，43例(47.3%)出现浆膜与内层膜间低回声晕中断，32例(35.2%)出现回声晕消失，19例(20.9%)出现不均匀回声，17例(18.7%)病灶局限于内膜层，74例(81.3%)病灶侵犯子宫内膜肌层，22例(24.2%)合并宫腔或盆腔积液，80例(87.9%)可见新生血流信号丰富，新生血管增加。两组病灶血流信号类型有差异(P<0.05)(表1)，其中恶性病变组病灶血流信号多呈现树叉状或网状(图1)(封三)，良性病变组病灶血流多呈现点状或短棒状(图2)(封三)。恶性病变组子宫内膜厚度高于良性病变组，PI及RI均低于良性病变组(P<0.05)(表2)。

表1 两组血流信号分布对比[例(%)]

表2 两组子宫内膜及PI、RI比较

2.2 两组血清HE4、miR-21表达对比

恶性病变组HE4(78.34±11.32 pmol/L)、miR-21(2.42±0.75)水平均高于良性病变组(52.82±8.48 pmol/L、0.72±0.06)(t=17.227、11.083，均P<0.05)。

2.3 TVCDS、HE4、miR-21诊断子宫内膜癌价值

根据ROC曲线下面积测得，诊断早期子宫内膜癌的临界值HE4为71.35 pmol/L， miR-21为1.32。3项联合检测诊断的特异性、敏感性及约登指数均高于单独方法检测(F=15.382，P<0.05)。见表3。

表3 各种方法检测早诊断期子宫内膜癌价值对比

3 讨论

子宫内膜癌的发生与雌激素的长期持续性刺激、糖尿病糖耐量受损、延迟绝经、子宫内膜增生、肥胖、高血压、多囊卵巢综合征等多种生理病理改变有关[7]。由于缺乏相应特异性临床表现，早期诊断存在一定困难，目前诊断手段主要包括超声、宫腔镜、MRI、分段诊刮等，MRI诊断子宫内膜癌具有较高的阳性率，但分布率的局限性无法清晰显示出肿瘤病灶与周围组织的浸润情况[8]。分段诊刮术是准确性较高的一种诊断方式，但操作者在盲视状态下对子宫内膜病变位置、范围以及病变程度等难以掌握，可能会遗漏部分局限性小病灶患者，且有一定创伤性[9]。彩色多普勒超声是能够提供清晰血流动力学状态，尤其是在肿瘤疾病。TVCDS可将探头置于宫颈处直接呈现靶器官的超声图像，有效避免了腹部、肠腔、网膜组织等影响，对微小病变显像更清晰，有助于提高诊断率[10]。TVCDS诊断子宫内膜癌的准确性高达90%，而经腹部超声准确性为72%，推荐TVCDS作为子宫内膜癌诊断的首选方法[11]。本次研究TVCDS诊断早期子宫内膜癌准确性87.0%，特异性80.4%，敏感性83.5%，与刘群等结果相似[12]，提示TVCDS对早期子宫内膜癌的诊断有较高价值。本次研究中，TVCDS显示早期子宫内膜癌病变主要表现特点为子宫形态增大、浆膜与内层膜间的低回声晕中断、灶侵犯子宫内膜肌层，以及新生血流信号丰富、新生血管增加。同良恶性病灶血流信类型比较有差异，病灶血流信号恶性病变患者多呈现树叉状或网状，而良性病变患者多呈现点状或短棒状。此外恶性病变患者子宫内膜厚度显著高于良性病变组。这些特征可为临床的鉴别诊断提供参考。

子宫内膜癌预后不良的相关因素包括患者的激素受体、DNA倍体、抑癌基因、癌基因、细胞粘附分子等，但目前仍缺乏高特异性和敏感性标识物[13]。HE4在男性机体内是种与精子形成有关的蛋白酶抑制剂，而在女性机体内不仅在正常生殖道、呼吸道上皮、结肠粘膜、肾脏远曲小管中表达，同时与卵巢癌、子宫内膜癌、子宫腺肌病等密切相关[14]；有研究表明[15]，HE4预测低级别子宫内膜癌的侵袭性有较高价值，水平高低与子宫内膜癌病情进展密切相关，考虑主要是HE4的过度表达诱导了肿瘤细胞的增殖，促进肿瘤进展[16]。miR-21在细胞代谢、增殖、分化凋亡过程中均发挥重要作用，同时也参与了肿瘤细胞的增殖[17]。许多学者认为miR-21主要通过结合P53、PrEN等抑制抑癌基因表达，促进肿瘤细胞恶性增殖[18]；GAO等研究也证实子宫内膜癌患者miR-21表达远高于正常妇女内膜[19]。本次研究发现，恶性病变患者的HE4和miR-21水平均高于良性病变组，HE4和miR-21诊断早期子宫内膜癌均具有较好的敏感度和特异性， miR-21诊断价值最高。TVCDS联合HE4、miR-21检测，显著提高了诊断的敏感性和特异性，约登指数显著高于单独方法检测。

综上所述，早期子宫内膜癌患者血清HE4、miR-21升高，可作为诊断早期子宫内膜癌的标记物，联合TVCDS能够提高诊断效能。但本研究入组患者有限，样本量较小，目前关于HE4及miR-21的研究相对较少，还有待扩大样本量进一步验证其诊断价值，为早期子宫内膜癌提供最佳诊疗方案。