宫腔镜电切子宫内膜息肉对患者子宫内膜厚度、血清VEGF水平及月经量的影响

陈礼梅 应小燕 王 萍 张 丽

1.江苏省高淳市人民医院(210011)；2.南京医科大学第二附属医院

子宫内膜息肉是腺体、子宫内膜和间质构成的良性结节，主要分布在子宫颈管或子宫腔内，主要表现为白带异常、子宫出血、腹痛及不孕等病症，严重时可导致子宫内膜病变[1]。完全消灭息肉和病症、避免复发是治疗子宫内膜息肉的原则[2]。盲视下刮宫术或钳夹术治疗复发率较高[3]。而子宫切除术可有效保障清除效果，但对患者身心健康影响极大[4]。宫腔镜电切术是治疗子宫内膜息肉的有效术式，临床疗效得到广泛验证，但该术对患者血管内皮生长因子(VEGF)、月经量及子宫内膜厚度影响的研究较少。本次研究对上述影响作用进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年4月-2018年9月收治的170例子宫内膜息肉患者。入组标准：临床症状及病理检查结果符合子宫内膜息肉诊断标准[5]；男方精液正常；血红蛋白60～90 g/L；3个月内未服药激素类药物；签署知情同意书。排除标准：合并子宫肌瘤、输卵管阻塞、子宫内膜癌、子宫腺肌病或功能性出血；合并其他不孕因素；合并甲亢；合并乳腺肿瘤；合并重要脏器功能障碍或精神疾病；合并 宫腔镜手术史。研究取得医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方案

两组患者均在月经后1周手术，术前晚阴道后穹隆放置米索前列醇400μg软化宫颈。5%葡萄糖液膨宫，患者取膀胱截石位，消毒引导、宫颈及外阴，将宫颈管扩张至8号，将宫腔镜置入。按随机数字表法分为两组。对照组：采用宫腔镜下刮宫术治疗，在宫腔镜直视下定位子宫内膜息肉分布位置，确定息肉数目及大小，采用合适型号的刮匙将息肉刮除并取出送检，息肉基底部采用电凝止血，8号吸管负压吸引(300-400 mmHg)宫腔内膜2～3次，完毕后再次行宫腔镜检查，确保清除干净后取镜。观察组：采用宫腔镜电切术治疗，器械为Wolf电切镜(德国，内径9 mm)，电切功率80～100W，电凝功率40～60W，环状电极将息肉于基底部切除，切除组织送病理检查，完毕后宫腔镜下检查有无残留。术后两组均给予抗生素预防性治疗，连续服用3 d；予黄体酮，4 mg/次，每天2次，连服21 d。术后每3个月门诊随访1次，随访12个月以上。

1.3 观察指标

统计两组手术时间、术中出血量及住院时间。术中出血量按所用纱布数量估算，每块吸满计8 ml。术前、术后3、6、12个月时取两组患者空腹外周静脉血，酶联免疫吸附实验法检测血清VEGF水平；阴道超声检测子宫内膜厚度(S2000型超声诊断仪，德国西门子)，月经周期第15d进行；采用月经失血图(PBAC)评估[6]月经量，一片日用卫生巾，血染面积占整个卫生巾面积1/3积1分，1/3～3/5积5分，整个卫生巾积20分，≥100分为月经量多。统计12个月随访期内复发及妊娠情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

观察组50例，年龄(32.8±3.1)岁(23～40岁)，不孕(5.0±1.7)年，息肉直径(2.71±0.65)mm；原发性不孕27例，继发性不孕23例；息肉单发35例，多发15例。对照组50例，年龄(32.9±3.2)岁(22～41岁)，不孕(5.1±1.7)年，息肉直径(2.68±0.69)mm；原发性不孕24例，继发性不孕26例；息肉单发30例，多发20例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术情况

两组术中出血量、手术时间和住院时间比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.3 子宫内膜厚度

术后3、6、12个月时，观察组子宫内膜厚度均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后子宫内膜厚度比较

2.4 血清VEGF水平

术后3、6、12个月时，观察组血清VEGF水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5 PBAC评分比较

术后3、6、12个月时，观察组PBAC评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组手术前后血清VEGF水平比较

表4 两组手术前后PBAC评分比较(分，

2.6 妊娠和复发情况

随访期间，观察组3例(5.9%)复发，30例(60.0%)妊娠；对照组10例(20.0%)复发，28例(56.5%)妊娠。观察组复发率低于对照组(χ2=4.332,P<0.05)，妊娠率与对照组无差异(χ2=0.164,P>0.05)。

3 讨论

盲视下手术治疗子宫内膜息肉复发率高，主要与息肉残留率高有关。研究显示，盲视下刮宫术较难有效清除息肉根部，遗留率在50%～80%[7]。与此同时，完整性欠佳的刮出组织严重影响病理诊断，盲视下刮宫操作还可能导致正常子宫内膜组织损伤[8]。子宫切除术受创伤性大、影响生育功能及身心健康等因素影响，已逐渐被临床淘汰。宫腔镜技术的应用为子宫内膜息肉的手术治疗提供了全新可能。刮宫术和电切术是宫腔镜下手术的主要术式。宫腔镜下刮宫术可根据息肉大小形态选择合适的刮匙刮出息肉，是一种简单易行的手术方式。但宫腔镜下刮宫术易导致患者术后发生阴道出血，影响术后康复[9]。同时，宫腔镜下刮宫术也存在无法彻底根除息肉蒂部的风险，术后复发率高[10]。而宫腔镜电切术是采用电环切技术切割息肉，直达息肉深处，有利于彻底切除息肉。有研究证实，宫腔镜电切术的切割深度通常在子宫浅肌层2.5 mm，与息肉蒂部的深度大致相符，因此宫腔镜电切术的清除效果优于宫腔镜下刮宫术[11]。本次研究，两组术中出血量、手术时间和住院时间未见差异，但观察组术后复发率远低于对照组，表明宫腔镜电切术根治效果较好，降低了术后复发率。

本次研究术后随访两组患者PBAC评分及子宫内膜厚度均较术前明显改善，且观察组各指标均优于对照组。表明宫腔镜电切术对改善子宫内膜厚度和月经量作用更显著。完全消灭息肉和病症、避免复发是治疗子宫内膜息肉的原则。尽管宫腔镜技术的应用大大降低了息肉切除遗漏风险，但对于直径小、分布于两宫角的隐匿性息肉刮宫术仍难以完整彻底清除[12]。本次研究中无中转子宫切除术，但已有研究发现对于隐匿性息肉分布广泛的子宫内膜息肉患者宫腔镜下刮宫术中转率高[13]。而宫腔镜电切术不仅能完整切除息肉根蒂部，且有利于子宫内膜恢复，术后子宫内膜厚度、光滑度和平整度均优于宫腔镜下刮宫术[14]。规律的月经、光滑平整的子宫内膜是受精卵着床的有利条件，可增加受孕改良。张宇等[15]研究认为，宫腔镜电切术对子宫内膜的改善作用有利于促进妊娠率的提升。但本次研究两组术后1年内妊娠率相近，可能与两组患者均无严重复杂的子宫内膜息肉、子宫内膜及月经条件较好有关。因此，两种术式对子宫内膜息肉患者术后妊娠的影响还有待进一步研究。

子宫内膜血管的异常增殖在子宫内膜息肉的发生发展中起着关键作用。VEGF是促血管生长因子，有利于血管新生和基质细胞生长。有研究比较了正常子宫内膜组织和息肉组织中的VEGF表达水平，结果发现息肉组织中VEGF表达水平显著增高[16]。而进一步研究发现，息肉切除后6个月时患者子宫内膜VEGF水平与正常子宫内膜无异，认为VEGF可作为评估疗效的重要指标[17]。本次研究，术前两组血清VEGF水平均显著增高，术后明显改善，且观察组均低于对照组。表明宫腔镜下刮宫术和电切术均有利于降低患者血清VEGF水平，但宫腔镜电切术的改善作用更为显著。可能是宫腔镜下刮宫术对息肉根蒂部清除效果欠佳，残留的息肉组织维持了血清VEGF水平。而高水平的血清VEGF水平可加速新生血管的生长，这也可能是宫腔镜下刮宫术术后复发率较高的重要原因。

综上所述，宫腔镜电切术是治疗子宫内膜息肉的更有效手段，对患者子宫内膜厚度、VEGF及PBAC评分改善程度均优于宫腔镜下刮宫术，复发率较低。