多措并举降低剖宫产率的有效性分析

丛建萍 杨静

高剖宫产率属于全球性问题,因剖宫产可产生近远期母儿并发症,如产后出血、临近脏器损伤、切口延期愈合、新生儿湿肺、凶险型前置胎盘、子宫破裂等风险,且近些年我国全面放开二胎政策,剖宫产带来的瘢痕子宫妊娠明显增加［1］,均严重危及母儿健康,甚至产生母儿死亡等不良结局,故应严格把控剖宫产指征、减少不必要的剖宫产,将剖宫产率控制在合理范围。世界卫生组织认为合理剖宫产率应<15%［2］,现全国剖宫产率仍较高,本院剖宫产率亦接近50%,目前国内外很多产科医师已经意识到降低剖宫产率迫在眉睫,为此也努力了很多年,但大多从单一措施去控制剖宫产率,结果却收效甚微,其原因是综合因素所致,故如何合理、有效的降低居高不下的剖宫产率已经成为全世界产科医师及孕产妇共同关注的问题,也是非常棘手的问题。本研究有充分的前期工作为基础,通过回顾2018～2019 年剖宫产率、主要剖宫产指征,并进行统计分析,证实多措并举降低剖宫产率的有效性,为产科医师临床工作提供参考,减少母儿近远期并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018～2019 年本院所有分娩产妇的临床资料,2018 年总分娩14124 例,2019 年总分娩15617 例,孕周均≥28 周。

1.2 方法 2019 年本院通过多种措施包括行政干预、孕期全程管理、减少社会因素剖宫产、提高阴道分娩助产技术、推广瘢痕子宫阴道试产、降低中转剖宫产率、开展分娩镇痛等方式共同干预降低剖宫产率。回顾性分析2018～2019 年所有分娩产妇的临床资料,包括年龄、孕周、胎位、胎儿数量等,按术前第一手术指征统计剖宫产率、统计手术指征及构成比。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇基本情况比较 2018 年分娩产妇年龄为(30.36±4.04)岁,分娩总数14124 例,剖宫产7105 例,剖宫产率为50.30%；2019 年分娩产妇年龄为(30.30±3.98)岁,分娩总数15617 例,剖宫产6358 例,剖宫产率为40.71%。2019 年的剖宫产率低于2018 年,差异有统计学意义(χ2=275.437,P<0.05)。

2.2 主要剖宫产指征比较 2018 年主要剖宫产指征以瘢痕子宫(23.50%)为首,其次为社会因素(18.21%)、相对过大胎儿(10.18%)、胎位异常(8.64%)、中转剖宫产(8.56%)；2019 年主要剖宫产指征以瘢痕子宫(25.17%)为首、其次为社会因素(15.26%)、相对过大胎儿(12.35%)、胎位异常(10.11%)、中转剖宫产(9.09%)。2019 年瘢痕子宫、相对过大胎儿、胎位异常占比高于2018 年,社会因素占比低于2018 年,差异有统计学意义(P<0.05)；2018 年与2019 年的中转剖宫产占比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2018 年、2019 年主要剖宫产指征比较［n(%)］

3 讨论

近年,高剖宫产率是全球性问题,美国剖宫产率从1996 年剖宫产率20.7%,以后开始逐年上升,2014 年剖宫产率为34.9%［3］,国内外对于降低剖宫产率均极其重视,目前尚缺乏适合我国国情现况的合理、有效的降低剖宫产率有效的综合措施,有学者认识到提高无痛分娩可有效降低剖宫产率,减少社会因素剖宫产［4］,亦有专家认为通过社区健康教育干预模式可有效降低剖宫产率,微信健康公众号推送,结合孕妇通过网络平台进行学习,达到孕期全程教育［5］,或孕期营养干预与自由体位分娩可降低剖宫产率［6］,可见,国内外大多数人已经意识到降低剖宫产率的必要性,但往往相对片面、或者样本量较少结果均不够理想,故本研究总结前期工作的经验,利用本院大数据统计分析,总结出适合我国现况有效的、可持续的降低剖宫产率的措施,减少不良母儿结局。

作者团队前期总结了本院2015 年、2016 年剖宫产指征构成比及剖宫产率,剖宫产指征前5 位分别为社会因素、瘢痕子宫、相对过大胎儿、胎位异常、中转剖宫产,这五大原因是占比较高、也是相对的剖宫产指征,亦是相对可控的指征,针对其有的放矢的总结分析降低剖宫产率的干预措施,主要包括孕期全程监控、减少社会因素剖宫产、推广瘢痕子宫阴道试产、降低中转剖宫产率提高阴道助产技术、开展分娩镇痛。2019 年本院多措并举共同干预剖宫产率,通过回顾性总结2018 年、2019 年本院的剖宫产率,结果显示：社会因素剖宫产率由18.21%降至15.26%,总剖宫产率由50.30%降至40.71%。分析以上结果,通过本院多种措施的干预,在保障母婴安全的前提下大大降低了剖宫产率,其中贡献最大的是社会因素剖宫产,下降最明显,而且剖宫产率降低的同时中转剖宫产率无明显变化,胎儿窘迫率4.47%降至2.98%,新生儿窒息率无明显增加,足以证明干预措施安全有效,大大保障了母儿安全,且可持续性较高。社会因素剖宫产,原因各异,孕妇对阴道分娩缺乏信心、惧怕分娩疼痛、担心中转剖宫产、为孩子出生选择良辰吉日、担忧盆底肌松弛等,故应对社会因素剖宫产个体化分析原因,具体分析孕妇及家属心理,找出问题所在,耐心讲解,正确引导孕妇及家属心理,充分告知阴道分娩为正常生理过程,对产妇及新生儿近远期的好处,分析剖宫产对母儿的近远期并发症,倡导各级医院加大力度,社会因素剖宫产会明显减少。

本院2019 年全程分娩镇痛的开展对降低社会因素剖宫产有很好的促进作用,通过大力开展分娩镇痛,对孕妇及家属讲解实施麻醉对母儿影响的因素,宣教分娩镇痛的好处,且医院给予全程分娩镇痛大力支持,以往还是宫口开大3 cm 入分娩室后行分娩镇痛,现大力开展全程分娩镇痛技术,规律宫缩、宫口开大1 cm 进入产程后即可入分娩室享受全程分娩镇痛,由专门麻醉医师分配于分娩室,24 h 可行分娩镇痛,且麻醉师全程床头跟踪镇痛效果,实时调整,分娩镇痛效果可达产后,真正使产妇享受“无痛的正常分娩”这一生理过程,这一举措的实施使产妇及家属的满意度极高,但开展全程分娩镇痛是否会延长产程、是否会增加产前发热发生率等问题还需要大数据调查分析。

通过统计结果可以看出,瘢痕子宫作为剖宫产指征有明显上升,分析原因可能与我国二胎政策的全面放开有关,2019 年较2018 年瘢痕子宫阴道试产率1.62%上升为3.75%,相信通过继续大力推广剖宫产后经阴道分娩、提升瘢痕子宫妊娠助产技术、尽量消除患者对瘢痕子宫阴道试产的误解,瘢痕子宫剖宫产率会大大控制,Souza 等［7］研究表明剖宫产后的阴道试产成功率较高,子宫破裂风险<1%,但需严格掌握其适应证及禁忌证,瘢痕子宫不仅包括剖宫产后再次妊娠,亦包括既往有子宫肌瘤切除史、宫角切除术及子宫成形术后等,Kim 等［8］研究表明子宫肌瘤切除术术后再次妊娠者,妊娠晚期子宫破裂发生率较剖宫产后再次妊娠者高,故需更加给予重视,分娩方式的选择需详尽了解病史,充分评估病史、既往手术时间、既往手术方式、既往手术肌瘤位置及肌瘤大小等,产程中加强监护孕妇生命体征及腹痛等病情变化及胎儿宫内情况,尤其是行分娩镇痛的孕妇,要认真仔细鉴别孕妇情况,下腹部压痛情况,及时行床头彩超检查,注意动态监测子宫下段瘢痕处宫壁厚度及连续性,加强胎心率监测,注意胎心基线变化,培训医师及助产人员早期识别子宫破裂征象,必要时需行紧急剖宫产,甚至床旁紧急剖宫产,最大程度的保证医疗安全,减少母儿不良结局。再者,二胎政策放开以来,有些孕妇认为顺产更易于生育二孩,此类孕妇及家属越来越多,可以通过孕期门诊及社区的健康教育,针对心理,指导全程合理监控,社会因素剖宫产亦会相应减少,从而减少瘢痕子宫妊娠的数量［9］。结果还显示,相对过大胎儿及胎位异常亦有上升趋势,可继续通过门诊与病房联动控制胎儿体重、加强外倒转术等技术来干预,近来本院通过外倒转术成功复位2 例经产臀位孕妇,母儿安全成功阴道分娩,对于外倒转术技术还需进一步培训及实施,对于高危孕妇孕前做好咨询,孕期实时监控,全程跟踪孕期检查情况,电话及微信实时联系,解除孕妇思想负担,未定期来院孕检者电话随访,引起孕妇及家属对产前检查的重视,减少孕期并发症及合并症,监控并发症发展情况,此干预手段未来需继续努力。

值得强调的是,2019 年本院增加了医院行政干预,通过行政手段分析各科的剖宫产率,奖励剖宫产率低的科室,相应惩罚剖宫产率高的科室,将合理剖宫产率与经济效益结合,医保政策相应扶持,将合理控制剖宫产率纳入产科质量控制系统,制定完善的产科质量控制体系,对于降低总体剖宫产率亦有很大的促进作用。

综上所述,通过本院大数据统计分析,充分证实通过行政干预制定降低剖宫产率的制度、加强产科门诊点对点进行孕期全程跟踪监控管理且与产科病房联动、降低社会因素剖宫产率、继续推广瘢痕子宫阴道试产、降低中转剖宫产率、开展全程分娩镇痛及导乐服务、加强晚期妊娠引产技术的提高、加强分娩室人员配比及技术力量的提升,通过以上多项干预措施,多措并举,能够有效的降低剖宫产率。降低剖宫产率不仅为减少近期母儿并发症,对于远期孩子的过敏、感统失调症、肥胖等也大有益处,故合理的降低剖宫产率是产科临床医生及患者家属共同奋斗、共同受益的目标所在。