老年早期中段直肠癌经肛门微创手术治疗探讨

伍炎俊 黄佩婵 司徒升 莫健文 欧阳俊杰

直肠癌于近年的统计数据中表明为我国消化道高发的恶性肿瘤,结直肠癌有老年化趋向。面对如此严峻的形式,研究老年直肠恶性肿瘤患者的手术治疗方法是当前亟待解决的问题,提倡早发现、早治疗。面对如此严峻的形式,对早期中段直肠癌经腹手术难作局部性切除,并存在缝合困难,一般于基层医院既往手术方式正常情况下作局部切除吻合器肠管吻合。本院2011～2015 年通过距距齿状线8～10 cm 老年早期中段直肠癌中TAMIS 治疗及常规开腹瘤局部肠管切除及腹腔镜肿瘤局部肠管切除研究对比,探讨TAMIS 的临床疗效及应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2011 年4 月～2015 年4 月收治的150 例通过手术治疗的老年早期中段直肠癌患者,经结肠镜下检查下取活组织作病理结果为直肠癌pTis、pT1期,术前诊断为早期直肠癌。年龄65～72 岁,平均年龄65.8 岁；其中男86 例,女64 例。所有患者术前均经结肠镜检查和肛门指检,病灶距齿状线距离8～10 cm,平均距离(9.8±2.4)cm；病灶直径1.5～3.0 cm,平均病灶直径(2.3±0.8)cm：直肠左侧壁26 例,右侧壁2l 例,前壁53 例,后壁50 例。根据手术方法不同分为开腹组、TAMIS 组和腹腔镜组,每组50 例。TAMIS 组患者平均年龄(65.84±5.62)岁；男32 例,女18 例。开腹组患者平均年龄(65.87±5.22)岁；男30 例,女20 例。腹腔镜组患者平均年龄(65.69±5.47)岁；男24 例,女26 例。三组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组均采用术前1 d的肠道准备(术前1 d 早餐半流质中午餐流质,晚上基本上口服复方聚乙二醇电解质散导泻,苯酰甲硝唑0.4 g,3 次/d),术中应用第三代头孢抗生素常规剂量1 次,术前应用阿托品0.5 mg,带间苯三芬160 mg 入手术室术中持续静脉滴注主要解决术中肠蠕动问题。术前1 d,主刀医生、管房护士、麻醉医师到病房访视患者,及交待围手术期有关事项及心理干预,以消除患者紧张心理有利手术顺利开展。

1.2.2 手术方法 TAMIS 组采用TAMIS 治疗：给予气管内麻醉下进行手术,选择截石位,使腔镜插入直肠腔后尽量显露肿瘤位置,30°腹腔位置可多变,一般正常情况下是肿瘤位于视野下方,便于手术器械操作。左侧腹压沙袋并腹带固定,扩肛后先经肛门插入单孔腹腔镜多孔套管并调节位置不缝针固定,位置随视野作调整。保持CO2状态,压力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插入10 mm 的30°腹腔镜找到病灶。用5 mm 无损伤抓钳于肿瘤近侧肠黏膜组织,距离肿瘤大约5 mm,从近侧至远侧用超声刀切开全层肠壁,完整切除肿瘤,给予倒刺线横行连续全层及黏膜层缝合。切出肿瘤后给予急送进行冰冻切片病理检查,了解手术切缘和基底情况,要求达R0 切除,如未符合要求并作进一步处理,术后置肛门引流管。

开腹组采用开腹瘤局部肠管切除治疗：气管内全麻醉下取截石位采用下腹部正中切口入腹,外侧入路游离乙状结肠并适度肠系膜分离松解利于肠管吻作准备,于骶前间隙向侧方再前方游离多采用结扎切断的传统方法。手术采用切割闭合器切除局部病变肠管,经肛吻合器结直肠吻合术,腹腔置引流管及肛门引流管。

腹腔镜组采用腹腔镜瘤局部肠管切除治疗：全身麻醉成功后取截石位,脐孔戳入创立CO2气腹,腹内压在11～13 mm Hg。脐孔10 mm 为观察孔,左右侧中下腹各2 个戳孔右麦氏孔12 mm 为主操作孔,余戳孔为辅助操作孔。中入路游离乙状结肠并适度肠系膜分离松解利于肠管吻作准备,于骶前间隙向侧方再前方游离超声刀分离切断法。超声刀切除局部病变肠管经肛门取出标本并置吻合器抵钉座,碘伏消毒后经肛吻合器结直肠吻合术,腹腔置引流管及肛门引流管。

1.3 观察指标 比较三组患者术中术后相关指标以及并发症发生情况和复发情况。术中术后相关指标包括术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、下床时间、术后住院时间。术后并发症包括吻合口漏、盆腔脓肿、吻合口出血、肠梗阻。统计患者2～5 年内局部复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中术后相关指标比较 三患者组均为早期患者,手术均成功完成R0 切除,无手术死亡病例。TAMIS 组患者术中出血量少于开腹组和腹腔镜组,手术时间、术后肛门排气时间、下床时间、术后住院时间均短于开腹组和腹腔镜组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 三组术后并发症发生情况及复发情况比较 术后,TAMIS 组肠梗阻发生率0 低于开腹组的26%和腹腔镜组的12%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。三组吻合口漏、盆腔脓肿、吻合口出血发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；且三组2～5 年内均无局部复发。见表2。

表1 三组患者术中术后相关指标比较()

表1 三组患者术中术后相关指标比较()

注：与TAMIS 组比较,aP<0.05

表2 三组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

直肠癌于我国处为高发病率癌症病种,而老年人由于生活能力及免疫功能低下,手术耐受力较差,康复困难等,心理上不接受手术治疗。老年早期中位直肠癌治疗首要目标就是通过较小有效手术方式,减低病者痛苦,减少康复时间,提高生活质量,并减少心理打击。可考虑TME 但由于TME 设备昂贵、安装费时及手术视野较固定等问题引起操作困难,于临床上难广泛应用［3］。一般于基层医院无上述器械,肿瘤距齿状线8～10 cm 要进行手术,考虑单纯局部切除困难既往手术方式取用经腹或腹腔镜肿瘤局部肠管切除。如何运用最佳的医治手段,到达最佳的疗效是目前外科领域一个亟待解决的问题。TAMIS 治疗老年早期中段直肠癌就非常有临床意义。TAMIS 只需使用常规腹腔镜设备和器械可解决,使术中视野可以自由移动多角调节。TAMIS 是通过腔镜下完成手术技术的手术过程,可以证明经肛门微创手术治疗是一种更好的治疗手段。

TAMIS 术基于腔镜技术上开展,随着腔镜操作技术成熟TAMIS 手术直肠癌局部切除手术技术困难有大改善。经本组病例发现,TAMIS 手术并不改变早期恶性肿瘤手术切除的要求：如术中肿瘤仍可达R0 切除。通过此项研究能够证实此术式操作方便、灵活性高,用最小的创伤到达较好的治疗效果［5］。TAMIS 手术切除肿物时间较短,但在于缝合创面困难用时较长,仍存在技术难点。

TAMIS 术顺利进行手术要作以下几点技术处理：①存在缝合操作上困难,需要主刀及助手要有熟练腔镜技术及较高合作契合度,通过倒刺线在有限腔内作连续缝合可降低难度；②腔空间问题,术中常见肠管收缩,术中肠蠕动空间缩小增加手术操作难度,术前应用阿托品0.5 mg,术中间苯三芬80 mg 持续静滴作肠道解痉,手术前加强与麻醉医师沟通,要行气管内麻,肌松药物一定要持续有效,术中给予肠腔肿物远端塞入小沙块有支撑肠腔及阻断内容物流动,明显有利显露；③关于充气失败或失压问题,检查肛门插入单孔腹腔镜多孔套管气密性无问题,建议左下腹用沙袋加腹带固定压迫降结肠防止充气时气体压力失压过快肠腔充盈欠佳,暴露不清。或充气压力加大维持13 mm Hg 并高流量充气,经本实验组多数取用上述压力未发现明显并发症发生,国内多专家文献充气压力维持10～15 mm Hg 为有效安全气压［4-6］。有清晰术野及熟练腔镜技术、主刀及助手较高合作契合度是手术成功的保证。

综上所述,TAMIS 治疗老年早期中段直肠癌可在削减术后并发症的条件下提高生存质量,减少康复时间,满足现代人生存观念,非常有临床意义,值得基层医院临床推广应用和广大医院更深层次的研究。