单人折顶法复位治疗儿童尺桡骨远端骨折

李善志 郭静 刘文平 王淼 朱政炜

儿童尺桡骨远端骨折相对常见,占儿童所有骨折的10%左右［1］,仅次于肱骨髁上骨折［2］。除青枝骨折外,完全移位的骨折发生背向的重叠移位特别常见,骨折远端掌侧骨皮质与近端背侧骨皮质相互重叠,如治疗不当易引起前臂旋转功能障碍。手法复位外固定是治疗背向重叠移位的儿童尺桡骨远端骨折的首选方法,但靠单纯牵引、掌屈尺偏腕关节,往往不能成功。本文分析单人折顶法复位治疗儿童尺桡骨远端骨折的临床效果,此法操作简单,容易掌握,复位成功率较高,辅助用小夹板外固定治疗,费用低,痛苦小,骨折愈合后前臂及腕关节功能恢复良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年1～6 月收治的儿童尺桡骨远端闭合性双骨折患儿18 例,其中男13 例,女5 例；年龄4～10 岁,平均年龄7.8 岁；其中左侧8 例,右侧10 例。纳入标准：均为急性单侧损伤,属于闭合性背向重叠移位的尺桡骨远端骨折；凡属于开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折、不能完成治疗的患儿需要接受手术治疗。致伤原因：平地跌倒,高处跌下,运动外伤。患者临床表现：伤处疼痛、肿胀,局部有骨摩擦音和餐叉状畸形。拍摄标准的正、侧位X 线片可确诊,X 线片诊断应包括对腕和肘关节的细致评估,注意除外Monteggie 骨折和Galeazzi 骨折。受伤至就诊时间为伤后2 h～1 d。

1.2 治疗方法 准备好4 块小夹板、鸡肠带、棉垫、软压垫、绷带,用普通纸搓2 个直径3 mm 的小纸卷用作分骨垫。

以患儿左侧尺桡骨远端骨折为例。患儿坐在凳子上,左前臂放在合适高度的身边桌子上,腕背朝上,患儿家属帮助固定患儿和患肢,术者立于患儿左前臂桡侧,也能同时用身体挡住患儿视线,以免患儿看见复位过程而恐惧。触摸清桡骨骨折断端,找准骨折远端,将远折端、腕部和手部置于桌子边缘之外。术者用左手拇指顶住骨折远端背侧,右手握住腕部和手部加大骨折向掌侧成角的同时向尺侧斜上方牵引(掌侧成角甚至可达到90°),左手拇指将骨折远端向前顶压,使得骨折远端背侧皮质与骨折近端背侧皮质靠拢接触上。维持左手拇指向前的顶压力,右手握住腕部和手部迅速回位并保持适当的掌曲尺偏位。触摸无骨折远端背向重叠移位时的台阶感即提示骨折复位。如果尺桡骨双骨折均完全移位,先复位桡骨后,尺骨复位不佳,可重复桡骨复位时的动作再复位尺骨,复位过程中减小骨折向掌侧成角的角度,一般不会使已复位的桡骨远端骨折重新移位［3］。骨折复位后,前臂包裹棉垫,用绷带均匀包扎,相当于尺桡骨骨间隙处的掌背侧各放置一分骨垫,尺桡骨远端背侧放置一软压垫,4 块小夹板不超腕关节用3 根鸡肠带捆扎固定。小夹板上端达前臂中1/3 处,下端背侧板下达腕关节处,掌侧板下达近侧腕横纹并稍短于背侧板,桡尺侧板分别至桡骨茎突、尺骨茎突处,宽度则根据患肢形状塑形,掌背侧板为前臂及腕部直径的1/2,桡尺侧板分别为前臂及腕部直径的1/3,夹板间隔约1.0～1.5 cm,夹板绑带力度以上下可移动1 cm 为宜。最后将肘部屈90°,前臂处于中位悬挂在胸前,及时拍片复查。

1.3 康复锻炼 固定完成后即嘱患儿做手指各关节主动屈伸、对指、对掌主动练习及握拳训练,1周后增加肩、肘关节屈伸训练,定期复查X 线片,根据骨折愈合情况,一般固定4～6 周。复查X 线片有大量骨痂生长、骨折线模糊后去除外固定,加强腕关节主动屈伸活动及前臂旋转活动［4］。

2 结果

18 例患儿术后复查X 线片示：骨折解剖复位者10 例,近解剖复位者8 例。近解剖复位者骨折无旋转错位,无短缩错位,无尺桡骨骨骺损伤,骨折轻度掌侧成角≤10°,骨折对位达3/4 以上。所有患儿均获随访,随访时间为3～6 个月,骨折均正常愈合,X 线示骨折临床愈合时间为4～6 周。后期患肢前臂及腕关节功能均良好,无后遗症及并发症发生。典型病例手法复位前后的X 线片见图1,图2。

图1 手法复位前

图2 手法复位后

3 讨论

儿童尺桡骨骨折多见于远端,其原因是桡骨干近端横截面呈圆形,中段呈三角形而远端呈卵圆形,这种几何学特征使其在移行部有结构上的薄弱点。此外,前臂近端有发达的肌肉群附着,而远端仅有肌腱包绕,在受伤跌倒后腕关节背伸位着地,在作用力与反作用力的作用下,应力集中在前臂尺桡骨远端,远端易发生骨折［5,6］,骨折位置一般距桡腕关节3 cm 内。腕部平均受力时,同时发生尺桡骨折；桡侧受力为主时,先发生桡骨骨折,残余暴力作用于尺骨而发生尺骨骨折；若尺侧受力为主时,则先发生尺骨骨折,后发生桡骨骨折。

儿童尺桡骨远端双骨折,骨折线一般在同一平面上出现,通常是横形或者短斜形,粉碎性的、长斜形的非常少。受伤时身体前倾伴肘关节屈曲、腕关节旋转,使完全移位的骨折发生背向的重叠移位特别常见,骨折远端掌侧骨皮质与近端背侧的骨皮质相互重叠。由于软组织保存完整,不容易把骨折端拉开,因此在骨折复位时进行单纯牵引、掌屈尺偏腕关节,往往不能成功。使用折顶的手法整复骨折,能够对受伤的过程进行反方向还原,骨折的复位非常满意。由于儿童前臂肌肉力量小,折顶手法并不需要对抗很大的肌张力,因而整复骨折时仅需单人即可。

骨折复位时要注意：①患儿均能忍受非麻醉下的手法复位,但手法应轻柔、准确、巧妙,避免多次重复整复,避免肌肉撕裂加重损伤；②前臂置于桌子上,方便骨折近端在复位时保持稳定,有利骨折远端对合近端［7-9］；③术者可采取自己觉得方便的站位和交换左右手动作进行复位；④前臂包裹棉垫并用绷带均匀包扎,可使小夹板压力均匀,避免皮肤出现张力性水泡；⑤鸡肠带捆扎力度以上下可移动1 cm 为宜,固定完成后应仔细检查患肢末梢血运、感觉、手指运动情况,避免并发症的发生；⑥指导患儿早期进行非固定节段,如肩、肘、腕关节屈伸功能锻炼和手指握拳锻炼,有利后期康复；⑦定期检查小夹板松紧度,定期拍片,防止骨折重新移位［10］。

本组患儿骨折后均正常愈合,患儿后期患肢前臂及腕关节功能均恢复良好,前臂旋转,腕关节掌屈、背伸与健侧相同,无后遗症及并发症发生,显示折顶手法整复及小夹板外固定治疗儿童尺桡骨远端骨折效果良好。

综上所述,折顶手法整复及小夹板外固定治疗儿童尺桡骨远端骨折效果良好,与手术治疗相比,费用低,痛苦少,无手术瘢痕,手法容易掌握,大多数患儿在2～3 个月内均可以恢复功能,避免二次手术,值得临床推广应用。