基于智能运动反馈测评系统评价中医综合康复方案治疗中风后肩手综合征54例

孙伊婷 周莉 张喆 张勇 党晓川 陈恺 赵明智 滕驰 李宗衡

本课题仅针对缺血性中风进行研究，即因脑部血液循环障碍, 缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化, 出现相应的神经系统功能缺损的一类疾病[1]。肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是中风后常见的并发症之一，又称反射性交感神经营养不良综合征，表现为：肩痛，手指、腕部疼痛，皮肤变薄，冷感等植物神经症状，关节活动受限[2-3]，严重影响上肢的功能活动，导致患者的生活质量显著下降。文献报道指出，针对肩手综合征的单一治疗方法症状缓解不理想，临床多采用运动训练、手法、理疗等复合治疗手段[4]来治疗，中医综合方案在治疗中风后肩手综合征上也取得了一定临床疗效，但操作没有规范化，缺少客观疗效评价[5]。本研究中采用的中医综合康复方案来源于北京中医药大学东直门医院康复科长期临床实践经验的总结和归纳，以中医特色手法+针灸+中药熏蒸外治组合进行治疗，引入智能运动反馈测评系统，针对中风后肩手综合征患者的上肢功能康复情况进行疗效观察，以明确中医综合康复方案的作用，并促进中医特色技术规范化方案的推广应用。本研究报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选择缺血性中风病患者具有中风后肩手综合征表现的研究对象。选取北京中医药大学东直门医院康复科2016年1月～2018年6月收治的符合纳入标准的90例中风后肩手综合征患者，在Excel软件中生成90个随机数字，采用随机信封的方式进行随机分配隐藏，采用2∶1的比例分组，其中试验组60例患者，对照组30例患者。研究过程中，试验组和对照组各脱落6例，其中试验组1例新发脑梗死，对照组2例主动退出，其余脱落病例均因出院而失访。治疗后统计分析共78例，试验组54例，对照组24例。本研究仅针对符合方案集进行统计分析，针对基线资料进行收集整理，其中男性59例，女性19例；左侧偏瘫36例，右侧偏瘫42例。试验组男性39例，女性15例；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫30例；年龄为29～79岁，平均年龄(58.93±8.99)岁；病程7～92天，平均病程(44.26±39.36)天。对照组男性20例，女性4例；左侧偏瘫12例，右侧偏瘫12例；年龄为36～79岁，平均年龄(58.79±8.98)岁；病程10～90天，平均病程(33.33±30.55)天。患者年龄、病程采用非参数检验；性别、偏瘫侧、改良Ashworth评分改善例数采用卡方检验。治疗前两组患者一般资料基线比较无差异(P>0．05)；两组患者除小指、无名指、中指、食指被动活动度(均P≤0.05)外，其余疗效指标基线比较无差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

缺血性中风的诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]和2007年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南(试行版)》[7]。肩手综合征的诊断结合既往文献定义为，中风后出现肩、肘、手关节的疼痛、肿胀、关节活动受限等表现[8]，同时排除肩周炎、肩关节半脱位、颈椎病等其他病因导致的以上症状。

1.3 纳入标准

①符合现代医学缺血性中风的诊断标准，并由计算机体层成像技术(computed tomography,CT)或磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)检查证实；②符合肩手综合征诊断标准，患侧手及腕部存在运动功能障碍；③上肢存在偏瘫症状，Brunnstrom分级在Ⅲ级或以上、改良Ashworth分级在2级或以下；④性别男女均可，年轻在35～75岁之间；⑤首次发病或虽既往有中风病史但未遗留神经功能障碍(mRS≤2分)；⑥中风病发病后生命体征平稳的发病3个月以内的患者；⑦患者血压稳定在160/100 mmHg以下；⑧能够配合课题研究，简易智能精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)≥24分；⑨患者本人或其监护人同意参加研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①经过溶栓或手术治疗的患者；②发病超过3个月的患者；③蛛网膜下腔出血、脑出血、短暂性脑缺血发作、脑肿瘤、脑外伤等不符合诊断的患者；④本次发病没有合并肩手综合征的患者；⑤患侧上肢Brunnstrom分级在Ⅱ级或以下，改良Ashworth分级在3级或以上；⑥中风后病情不稳定或病情趋于恶化及出现新的梗死或出血的患者；⑦合并有肩周炎、颈椎病等其他骨关节疾病影响疗效评估的患者；⑧合并有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器及血液系统功能异常的患者；⑨伴有中重度认知理解或视力障碍，不能配合完成康复治疗的患者；⑩妊娠或哺乳期的妇女；正在参加其他临床研究的患者。

1.5 退出、剔除和脱落标准

①受试者主动提出退出；②研究过程中出现严重不良反应而不宜继续参加本试验者；③研究过程中出现严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者；④受试者不符合纳入标准而被误入；⑤未按规定治疗或观察资料不全而影响评估者。

1.6 试验组干预方案

试验组采用中医康复手法+中医针灸+中药熏蒸的中医综合康复方案。治疗周期为4周，分别在入组后、4周治疗后进行疗效评估。

1.6.1 中医康复手法 操作过程从手指远端向上依次包括拇指关节拔伸、点按大鱼际、牵拉虎口、伸展和屈曲掌指关节、揉按手指、点按合谷穴、伸展腕关节、拔伸腕关节、环转腕关节、腕关节抗阻伸展训练、肘关节屈曲位腕关节伸展训练、肘关节外伸训练、肘关节被动伸展屈曲训练、肘关节旋转训练、腕关节负重下肘关节伸展训练、手三阳经穴位肩至腕滚法、手三阳经穴位肩至腕一指禅推法、肩周七穴点按法、三角肌拿法、三角肌叩击手法、肩胛骨揉按、肩关节被动伸展、肩关节被动屈曲、双侧腕关节负重下肩肘腕协同运动训练、辅助诱导下肩关节主动伸展训练等。手法操作由同一位康复医师完成，每次操作时间30分钟。

1.6.2 针灸 患侧穴位：肩髃、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。穴位定位按中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》执行。试验用针灸针均为贵州安迪医疗器械公司生产的一次性无菌针灸针。规格:φ0.25mm×40mm。局部酒精消毒后，采用单手进针法，垂直刺入约1～1.5寸，行针时采用捻转平补平泻手法，捻转角度约180°，频率约100次/分。得气后留针30分钟，每隔10分钟行针一次。

1.6.3 中药熏蒸 通过总结肩手综合征的临床表现，患者往往存在以疼痛、肿胀或痉挛中某一症状为突出表现的症状群。课题组根据疼痛、肿胀、痉挛3种症状群设定了三个协定处方，本试验纳入的60例试验组患者(分别为31例、22例、7例；脱落病例分别为4例、2例、0例)，具体协定处方如下：

疼痛熏蒸方：川乌10 g、草乌10 g、桃仁10 g、红花10 g、乳香10 g、没药10 g、当归10 g、丹皮10 g、赤芍15 g、桂枝10 g、桑枝10 g、白芍10 g、延胡索20 g、川芎15 g、川牛膝15 g、泽兰10 g、鸡血藤15 g、大黄10 g。

肿胀熏蒸方：桂枝10 g、桑枝10 g、丹皮10 g、泽泻10 g、茯苓皮10 g、肉桂10 g、干姜10 g、羌活10 g、独活10 g、豨莶草15 g、苍术10 g、防己10 g、萆薢30 g、当归10 g、桑白皮10 g、地肤子10 g、花椒10 g、木瓜30 g。

痉挛熏蒸方：白芍20 g、伸筋草30 g、苏木20 g、羌活15 g、桑枝15 g、桃仁10 g、红花10 g、艾叶15 g、生甘草10 g、川芎10 g、川乌10 g、草乌10 g、当归15 g、丹皮10 g、鸡血藤20 g、透骨草30 g、木瓜30 g。

所有患者根据主要症状特点选择熏蒸方剂。采用标准配方颗粒形式，将颗粒剂加入300～400 mL温水中冲化之后倒入熏蒸机器内加热、雾化，每次肩、手局部熏蒸15分钟。熏蒸机器采用苏州好博医疗器械有限公司生产的HB3000型号的中药熏蒸机。为防止患者烫伤，熏蒸喷口距离患者皮肤15～20 cm，通过调整喷口至患者皮肤的距离将温度控制在40℃左右。

1.7 对照组干预方案

基础治疗采用现代康复技术。根据临床实际情况，患者可以要求同时接受其它中医康复技术的干预。但不能进行试验组方案中的协定处方熏蒸和中医康复手法，针灸选穴不能与试验组方案完全一致。治疗周期为4周，分别在入组后、4周治疗后进行疗效评估。患者接受的康复相关治疗均在病例报告表中详细记录。其中，接受现代康复训练和同时使用至少2种治疗方法的各30例，均脱落6例；接受针灸、中频治疗各17例，分别脱落4例和2例；采用红外线疼痛治疗的12例，脱落6例；拔罐治疗为1例，脱落0例。

1.8 疗效评价指标

1.8.1 主要疗效指标 本试验以腕的主动活动度为主要疗效指标，单位为mm。腕的主动活动度应用多媒体智能运动反馈训练仪采集。多媒体智能运动反馈训练仪(手指及腕关节训练器，使用MediTutorTM软件，型号HT100，以色列MediTouch公司生产)通过对腕关节及手指各关节运动弧线的测定及感应，评测手功能康复情况。具体评测方法为患者佩戴含有内置感应器的手套，采用MediTutorTM软件评估。治疗师握住患者的手被动活动患者手腕及手指10秒后，测最大被动屈曲、伸展范围，治疗师再次被动活动患者腕及手指10秒，嘱患者主动以自身最大能力做屈曲、伸展运动，测最大主动屈曲、伸展范围。系统自动对腕关节及手指关节各部位运动弧线进行测定及感应，感应信号会通过手套传输器上传到软件系统中，显示测试的图像及数字信号结果。

1.8.2 次要疗效指标 多媒体智能运动反馈训练仪采集的除腕主动活动度以外的数据，包括：腕被动活动度；各手指活动度，单位为mm；手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和(实际测量各关节运动弧线长度之和)单位为mm；腕及各手指最大力量频率(观察患者的运动易疲劳度)，单位为次/秒；腕及各手指最大活动度，单位为mm[9]。

量表评分，包括：上肢运动功能评价量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity scale,FMA-UE)：分数0～66分，分数越高提示上肢运动功能越好。日常生活活动能力量表(bathal index，BI)：对患者日常生活自理能力进行评估，分数0～100分，20分以下提示日常生活需要完全帮助，20～39分提示日常生活中需要一定帮助，40～59分提示日常生活中偶尔需要帮助，分值≥60分提示日常生活能够自理[10]。美国国立卫生研究院卒中评分(national institute of health stroke scale，NIHSS)：分数0～42分，分值越高，说明患者的神经功能缺损程度越严重[11]。改良Ashworth痉挛评定量表(modified Ashworth scale,MAS)：0～4级，级数越高，提示肌张力越高[12]。

1.9 统计学处理

经检验，治疗前腕及各手指(除拇指)主动、被动活动度，各手指(除拇指)最大活动度符合正态分布，采用独立样本t检验比较组间差异。拇指主动、被动活动度，手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指最大力量频率，腕、拇指最大活动度，FMA上肢评分，NIHSS评分、BI评分均不符合正态分布，应用非参数检验。

治疗后组内比较：试验组腕及各手指(除中指、拇指主动活动度)主动、被动活动度，小指及中指最大力量频率，无名指及食指最大活动度；对照组腕及各手指主动、被动活动度，腕及各手指(除拇指)最大活动度；以上符合正态分布，采用配对样本t检验。试验组拇指、中指主动活动度，手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指(除小指、中指)最大力量频率，腕及各手指(除无名指、食指)最大活动度，FMA上肢评分，NIHSS评分、BI评分；对照组手指及手腕最大屈曲、伸展缺失值之和，腕及各手指最大力量频率，拇指最大活动度，FMA上肢评分，NIHSS评分、BI评分均不符合正态分布，采用非参数检验。

治疗后组间比较：腕及食指、拇指主动活动度差值，拇指被动活动度差值、手指及手腕最大伸展缺失值之和、食指最大活动度、拇指最大力量频率及最大活动度符合正态分布，采用独立样本t检验；小指、无名指、中指主动活动度差值，腕被动活动度差值，手指及手腕最大屈曲缺失值之和差值，腕及各手指(除拇指)最大力量频率差值，腕及各手指(除食指、拇指)最大活动度差值，FMA上肢评分差值，NIHSS评分差值、BI评分差值均采用非参数检验。

以上检验均以P≤0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后腕和手指主动活动度、被动活动度的比较

试验组治疗后均较治疗前有显著改善(均P<0.01)，对照组腕主动活动度、手指及手腕最大伸展缺失值之和改善有统计学意义(P<0.05)，手指及手腕最大屈曲缺失值之和改善显著(P<0.01)；腕及拇指被动活动度无改善(P>0.05)。试验组在腕及食指、拇指主动活动度改善较对照组有统计学意义(均P<0.05)，试验组在腕及拇指被动活动度改善较对照组有显著差异(均P<0.01)。见表1。

2.2 治疗后腕、手指最大力量频率；腕、指最大活动度的比较

试验组在腕、手指最大力量频率、最大活动度方面均显著提高(均P<0.01)；对照组仅腕最大活动度显著提高(P<0.01)，食指最大活动度改善有统计学意义(P<0.05)，余未见统计学意义(P>0.05)。试验组小指、无名指、中指、食指最大力量频率改善明显优于对照组(P<0.01)；拇指最大力量频率和活动度方面较对照组改善有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 治疗后FMA上肢评分、NIHSS评分、Ashworth评分、BI评分的比较：

2组患者在FMA上肢评分、NIHSS评分、BI评分方面均达到显著改善水平(均P<0.01)；Ashworth评分采用卡方检验，2组均有改善(P<0.05)，试验组较好但未见统计学差异(P>0.05)。组间比较各项指标未见统计学差异(均P>0.05)。见表3。

表1 两组患者患侧手腕及各手指主动、被动活动度，最大屈曲、伸展缺失值之和的比较

表2 两组患者治疗前后患侧手腕最大力量频率、最大活动度比较

表3 两组患者治疗前后FMA上肢评分、 NIHSS、BI评分比较

3 讨论

中风后肩手综合征的出现严重影响患者上肢运动功能障碍的康复，早期的预防和规范、有效的康复方案至关重要[13]，本研究的中医综合康复方案是在课题组进行前期文献系统评价、综合既往研究和临床经验，结合专家组的论证结果制定。其中，中医康复手法的主要内容为王永炎院士总结的中风病“松”和“静”理论[14]指导下的“体用通和”[15]中风病中医系列康复手法。中医针灸部分参照课题组既往参加的“863”课题的研究成果(相关内容于2013年在SCI杂志American Journal of Chinese Medicine发表)[16]。中药熏蒸部分基本方来源于王永炎院士的指导下、既往“863”课题中针对偏瘫痉挛状态的中药泡洗主方“复原通络液”(国家发明专利。专利号：200810166890.8)，根据肩手综合征患者疼痛、肿胀或痉挛为主要表现的三种不同症状群，加减化裁出3个协定处方。中医综合康复方案尤其是特色手法和针灸起到了通经活络、促进气血流动的作用，中药熏治将中药通过气雾形式增加了皮肤的渗透，同时具有温热治疗的功效[17]。这些治疗手段改善了肌肉、关节功能状态，降低肌张力，加速淋巴及组织液循环，从而起到改善疼痛、肿胀、痉挛等肩手综合征的临床症状的作用。

SHS的早期,水肿以手背为主,腕关节过度屈曲及长时间受压阻碍静脉回流,可能是偏瘫后引起SHS最常见的因素[18]。不同于既往研究中仅采用临床量表的评价方式，本研究引入了多媒体智能运动反馈训练仪来测评中风后肩手综合征患者的手功能水平，获得了客观的生物学临床数据，同时结合传统量表的评价方法，使整体评价结果更加客观，信度较高。主动运动是指由患者主动参与或肌肉积极主动收缩的运动锻炼[19]，可以加快患者肌力的恢复[20]，腕的主动活动能力提高可以缓解症状。本研究发现，在与主动活动相关的指标中，试验组改善均优于对照组(P<0．05)，在主要疗效指标腕主动活动度的改善上有统计学差异(P<0．05)。手功能中拇指运动自由度相对更多，配合其余四指完成精细运动，更为重要[21]。研究结果显示，试验组拇指活动度及最大力量频率、活动度均优于对照组(P<0．05)，食指在主动活动度和最大力量频率上也较对照组表现较好(P<0．05)。综合来看，本研究试验组疗效整体优于对照组。腕及主要功能性手指的有效康复情况说明了标准化的中医综合康复方案在改善中风后肩手综合征的疗效是确切的。

中医综合康复方案将中医特色技术引入到康复治疗中来，包含的协定熏治处方、中医特色手法，针灸取穴方案，3种治疗手段的组合能够较好地改善肩手综合征的主要临床症状，疗效确切。对照组中其它的中医康复治疗组合，可能个体化方案更突出，但整体临床疗效差于规范化的中医综合方案。然而，本课题组也发现研究中仍存在一些次要疗效指标在观察期内两组均未能有效改善或组间比较未见统计学差异，考虑到本研究样本量相对不足，观察周期相对较短，而中风后上肢运动功能的恢复需要较长的时间[22]。接下来的研究计划应增加样本量、干预和随访的时间，进一步充分验证疗效，对方案进行必要的修订和完善，促进规范化方案的推广应用。