不同术式治疗腰椎椎间盘突出症的疗效对比

刘佐忠，黄黎黎*，邵高海，李 波，邓忠良

1.重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160

2.重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010

腰椎椎间盘突出症（LDH）是骨科常见疾病之一，主要表现为腰痛及下肢放射痛、麻木及肌力改变，好发年龄为20 ～ 50 岁，大部分患者通过改变生活习惯、口服镇痛药物及物理治疗等非手术治疗症状即可获得缓解，10% ～ 18%的患者需要手术治疗［1］。对于不存在脊柱失稳、滑移，不合并黄韧带肥厚并关节突增生内聚的LDH 患者，可单纯摘除髓核，目前常用的手术方式包括后路小切口椎间盘切除术（MD）、后路显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）及经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）。既往大量文献报道显示，以上3 种手术方式治疗LDH 均可取得良好疗效，但各有优缺点。本研究回顾性分析2016 年8 月—2018 年10 月在重庆医科大学附属永川医院接受手术治疗的96 例LDH 患者临床资料，分别采用PELD、MED 和MD 治疗，分析比较各组术中、术后指标的差异，为临床手术方案的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≤60岁；②单节段LDH，腰痛伴下肢根性疼痛、麻木；③严格非手术治疗3个月无效；④既往无同节段手术史。排除标准：①椎间盘突出伴钙化、腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、腰椎不稳；②合并血液系统疾病等明显手术禁忌证；③手术区域皮肤破溃及合并感染；④医患沟通困难。按照上述标准，纳入单节段LDH患者96例，根据术式分为PELD 组、MED 组和MD 组，每组32 例，所有患者术前均完善腰椎正侧位、过伸过屈位X 线，腰椎CT 及MRI 检查。所有患者及家属均签署知情同意书，手术由同一组医师完成。研究经本院伦理委员会审批通过（2017 科伦审1 号）。3 组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 PELD

患者取俯卧位，于胸前、腹股沟平面垫枕，手术床调至弓形，手术目标椎间隙为弓形顶点，C形臂X线机透视下定位目标椎间隙并做标记，于目标椎间隙中线旁开10 ～ 12 cm，同时向头侧旁开约1横指作为穿刺点，用2%利多卡因20 mL+生理盐水60 mL配比局部麻醉药物，使用18G 穿刺针分别于穿刺点、皮下、深筋膜、关节突关节周围、后纵韧带附近逐层注入局部麻醉药物，退出穿刺针，更换直径为2 mm 的穿刺导杆进行目标椎间孔穿刺，正侧位透视确认导杆位于目标椎间隙上关节突腹侧，以穿刺导杆为中心切开皮肤、皮下组织约7.5 mm，然后旋进逐级扩张管道抵至上关节突骨质表面，拧入环锯保护套管并置入环锯，缓慢旋转环锯至出现落空感或患者出现下肢疼痛，取出环锯，更换保护套管为工作套管，置入内窥镜镜头，镜下使用椎板咬骨钳取出骨块，显露并咬除黄韧带，暴露神经根，旋转工作套管保护神经根，找到纤维环破口，摘除突出髓核并行纤维环成形，探查确认神经根腹侧、背侧、外侧无压迫，神经根波动明显，彻底止血后退出工作套管，缝合1 针，术毕。

表1 3 组患者一般资料Tab. 1 General data of 3 groups n=32

对于髂嵴较高、横突遮挡及L5/S1椎间孔狭窄病例可采用经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）。

1.2.2 MED

患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉，于胸前、腹股沟平面垫枕，使腹部悬空，C 形臂X 线机透视定位目标椎间隙、症状侧关节突关节面并做标记，术区消毒、铺巾，标记处插入直径为1.5 mm 的克氏针并固定，再次透视确定节段无误后，以克氏针为中心纵行切开皮肤约2.0 cm，分离皮下组织、筋膜及肌肉至关节突周围，在克氏针引导下置入逐级扩张管道，最后安置工作通道并固定，连接显示器。清除视野内血块及肌肉组织，咬骨钳咬除上位椎体部分椎板下缘内侧及下位椎体上关节突部分内缘，剔除黄韧带，显露受压神经根及硬膜囊，使用神经剥离子上下分离椎管内的粘连后将神经根牵向对侧，显露突出椎间盘髓核并切除。探查确认神经根松弛、无压迫。使用生理盐水冲洗切口并彻底止血，明胶海绵填塞，逐层关闭切口，皮内缝合，结束手术。

1.2.3 MD

患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉，于胸前、腹股沟平面垫枕，使腹部悬空，C形臂X线机透视定位目标椎间隙并做标记，术区消毒、铺巾，以标记点为中心做长约4 cm后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，骨膜下剥离腰背肌，显露目标椎间隙，咬骨钳咬除上位椎体下关节突内缘及下位椎体上关节突内缘，切除黄韧带，向对侧牵开神经根，显露突出的髓核组织并切除，探查确认神经根周围无压迫，生理盐水冲洗切口，彻底止血后明胶海绵填塞，逐层关闭切口，皮内缝合，手术结束。

1.3 围手术期处理

患者术前戒烟、戒酒、清淡饮食，控制血糖、血压，停用阿司匹林、氯吡格雷等影响凝血的药物，备好塞来昔布、曲马多等止痛药物及腰围，提前练习床上平移、轴线翻身、侧身起卧等动作。术前1 d患者练习俯卧动作，减少术后不适，睡前口服阿普唑仑，保证良好睡眠；做好医患沟通，减少患者紧张感。患者术前、术后均只使用1 次抗生素；PELD组术后即开始进食，MED 组及MD 组麻醉清醒后即开始进食流质；术后24 h 鼓励所有患者佩戴腰围下床活动、床上行腰背肌功能锻炼，术后1 个月内避免久坐及剧烈活动，腰围保护6 周，3 个月内避免扭腰、举重物及重体力劳动。

1.4 疗效评价

记录并比较3 组患者手术时间、切口长度、透视次数、术中出血量、术后卧床时间、住院时间、术后3 d 血清肌酸磷酸激酶（CPK）水平及术后1 d、3 d 切口疼痛程度。术前、术后1 个月、术后12 个月记录腰痛及腿痛视觉模拟量表（VAS）评分［2］、Oswestry 功能障碍指数（ODI）［3］。采用改良MacNab标准［4］评估疗效，观察并发症发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有病例均以门诊、电话及网络方式随访12个月以上，随访过程中未出现复发再手术病例。PELD 组及MED 组均无中转开放手术病例，PELD 组有3 例患者因髂嵴高、穿刺困难，改行PEID。

PELD组切口长度、术后卧床时间、住院时间、术后3 d CPK水平及术后1 d、3 d伤口疼痛程度方面优于MED 组，而MED 组优于MD 组；术中出血量PELD组＜ MED组＜ MD组；上述指标组间比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。PELD组手术时间长于其他2组，透视次数显著多于其他2组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。MED 组与MD 组手术时间、透视次数比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。3 组术后1 个月、12 个月腰痛及腿痛VAS评分、ODI 较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）；术后所有病例腿痛缓解较腰痛缓解更为明显。末次随访时3 组间疗效优良率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。

表2 3 组疗效评估指标比较Tab. 2 Comparison of efficacy evaluation indexes of 3 groups n=32

3 组均无严重并发症发生，PELD 组术后出现下肢踝背伸肌力降低1 例，下肢神经根支配区痛觉过敏1 例，均考虑为术中舌形管道长时间挤压神经根所致，术后予以甘露醇并地塞米松脱水消肿，出院后继续口服甲钴胺营养神经治疗，末次随访时上述症状均改善；MED 组术中出现硬膜撕裂1 例，术中及时修补及逐层严密缝合，术后置管引流，恢复良好；MD 组术后出现浅表手术切口感染1 例，经清创及换药后痊愈。

3 讨 论

MD 是治疗LDH 的标准术式，其优点为显露充分，可直视下摘除突出髓核，适用于各种类型LDH，疗效明确，优良率超过90%［5］，与本研究中96.9%的疗效优良率结果基本一致。本研究中MD 组8 例外侧型LDH 需要咬除更多的下关节突及下位椎体上关节突内缘，8 例中央型LDH 患者则需要向内侧咬除较多椎板，相对PELD 组，MD 组创口、创伤更大，后柱结构破坏更多。在相关的评价指标中显示其切口长、术中出血量多、术后卧床时间久、反映肌肉损伤程度的CPK 水平高、住院时间久，虽然末次随访时VAS 评分与另2 组接近，但随访时间在3组中也最长。MD 不符合现代微创理念［6］，远期容易发生肌肉失神经支配、肌肉萎缩、腰椎不稳［7］及椎间高度丢失［8-9］，同时因腰背部及椎管内广泛瘢痕形成，造成翻修时手术困难。

1997 年，MED 首次应用于临床，皮肤切口约2 cm，经肌间隙入路，通道下髓核摘除，其操作原理同MD，适合MD 术式的患者均可采用MED 治疗，是脊柱微创手术发展中的重要进步。术中仅清理关节突及椎板周围的少许肌肉，对肌肉损伤轻，术中使用显微内窥镜，镜下止血及操作更加精确，需要切除的关节突关节及椎板更少。对于旁侧型LDH患者，克氏针定位点就是髓核突出位点，不需要改变工作通道方向，咬除关节突及黄韧带后就可准确摘除突出髓核；对于外侧型及中央型LDH患者，髓核上下游离，需要通道适当向外侧、内侧、头侧或尾侧倾斜，咬除遮挡骨质，才能切除突出髓核组织，完成减压操作过程。本研究中MED 组术中出血量、术后卧床时间、住院时间、CPK 水平、术后伤口疼痛程度均优于MD 组，有报道［5，10-12］显示，MED 与MD 近、远期手术效果无显著差异，但是，因咬除关节突关节、剔除黄韧带，远期仍会有椎管内粘连及腰椎不稳、顽固性腰痛的发生。

PELD 从Cambin 安全三角进入，到达椎间盘内或椎管内，通过各种穿刺技术的互补，可完成对各种类型LDH 的治疗。PELD 对椎管干扰小，对后方韧带及骨性结构破坏小，最大限度地保留了腰椎的稳定性，是目前治疗LDH 最为微创的手术方式。本研究结果显示，PELD 组在术中出血量、术后卧床时间、住院时间、CPK 水平、术后伤口疼痛程度等方面均优于MED 组及MD 组，术后1 个月及末次随访时VAS 评分、ODI 改善情况及疗效优良率与另外2 组相比，差异无统计学意义，与其他文献［13-18］报道一致。

虽然PELD 微创、术后恢复快，但是，一些特殊类型的LDH 术后疗效可能不佳。本研究中，9 例中央型LDH 患者，因突出髓核多，工作通道到达突出髓核困难，需采用更平的穿刺角度，通过先盘内再椎管内操作的方法，分多次摘除髓核。摘除髓核后，神经根及硬膜松弛、波动，但操作时间长，术中出血量多，容易损伤出口神经根及走行根，若中央型LDH伴上下脱出则操作更加困难，更易发生并发症。Choi 等［19］报道了10 228 例采用PELD 治疗的患者，436例（4.3%）效果较差，其中 91例为中央型LDH。分析原因，Chen 等［18］、Ahn［20］与Yeung 等［21］认为，中央型LDH 伴髓核上下脱出，突出髓核较大，而工作通道直径仅7.5 mm，到达椎管中央困难，呈碎块状的髓核组织无法全部取出，与本研究组分析结果一致。因此，建议中央型LDH 患者采用MED 治疗更为适宜。外侧型及旁侧型LDH，其突出髓核位于椎间孔区域或侧隐窝内，经椎间孔或椎板间入路行PELD，通过术前评估突出髓核大小及术中精确定位，工作通道准确到达突出髓核位点，更容易完整摘除突出髓核组织，充分减压神经根，且手术创伤小、出血量少、手术时间短，因此，PELD 治疗外侧型及旁侧型LDH 优势更为明显［22-24］。本研究对3 组各项指标进行比较，发现PELD 是最为微创的手术方式，近期疗效与MED 接近，但中央型LDH 大块、多块突出并向上下方较长距离游离会导致操作困难，增加神经及脊髓损伤风险，并且有可能摘除不完全，导致术后症状缓解不全，近期复发可能，建议采用MED 治疗。

综上，3 种手术方式均为治疗LDH 有效方案，其中PELD 最为微创，符合快速康复理念。术前应仔细阅读患者影像学资料，根据LDH类型选择适宜的手术方案，严格把握手术适应证，以获得良好的临床效果。中央型LDH 采用MED 治疗为宜，外侧型及旁侧型LDH首选PELD治疗。