单侧与双侧引流对颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术后主要并发症的影响

曹 江，常 杰，黄子彦，曹晓建，眭 涛

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）骨科，南京 210029

颈椎手术主要用于颈椎退行性病变和颈椎外伤的治疗，根据手术入路可分为前路和后路［1-3］。颈椎前路手术直接解除压迫效果明显，广泛应用于临床，但颈椎前方解剖结构较复杂，仍有一定的手术风险［4-5］。在治疗多节段颈椎疾病方面，颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术是对前路手术的一个良好补充，可在解除后方压迫的同时，借助脊髓向后方漂浮形成“弓弦效应”，间接缓解前方脊髓压迫，因而得到了进一步的发展［6-7］。然而，该术式术后引流量较多，平均约300 mL［8-9］，如果出现引流不佳或处理不当，易造成相关术后并发症，如切口愈合不良、感染或症状性硬膜外血肿等［8，10］。本研究通过比较单侧与双侧引流在颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术中的安全性和有效性，为引流方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2017年12月在本院接受单纯颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术治疗的患者资料。纳入标准：①2个以上节段受累的脊髓型颈椎病；②2个以上节段的颈脊髓损伤；③患者无手术禁忌证，同意手术治疗。排除标准：①有颈椎手术史；②术中需联合前路融合及内固定手术；③合并腰椎及胸椎外伤或退行性疾病；④合并脊柱侧凸、结核或肿瘤；⑤凝血功能异常，营养状况差（血清白蛋白低于25 g/L）。根据以上标准，共纳入患者75例，其中男61例、女14例，年龄为32 ～ 83（63.85±11.23）岁。本研究经江苏省人民医院伦理委员会审核备案。

1.2 手术方法

所有手术由同一组医师完成。患者全身麻醉后取俯卧位，显露棘突和双侧侧块及关节突外缘。根据术前规划的侧块螺钉固定所需节段，行全椎板切除术。使用双极电凝、骨蜡及可吸收止血明胶等彻底止血后，在硬膜表面覆盖适量医用明胶海绵，随后将医用硅胶扁引流管远端放置于明胶海绵表面，避免直接与硬膜接触。根据引流管放置数量分为单侧引流组（单侧组）和双侧引流组（双侧组）。单侧组判断渗血情况后，将引流管斜行放置于渗血较多的一侧。双侧组将引流管交叉放置于术野双侧（图1）。术后连接一次性医用负压吸引球。术后24 h 内引流量低于50 mL 时拔除引流管。每天观察并更换切口敷料，如有明显渗出，立即更换。术后根据引流量、体温及感染指标决定抗生素使用时间。

图1 双侧交叉放置引流管Fig. 1 Bilaterally placement of drainage tubes

1.3 观察指标

统计2 组患者年龄、性别、合并基础疾病情况、手术时间、手术节段、术后引流量、术后住院时间及临床症状缓解率。观察术后切口异常渗血、切口感染（包括浅表感染与深部感染）、症状性硬膜外血肿等并发症发生情况。症状性硬膜外血肿诊断标准：术后短期内出现颈部明显肿胀、增粗，伤口渗血增多，张力增大，四肢麻木、无力加重，且症状由下肢向上逐渐发展及引流量少，并排除术中神经损伤和术后脊髓反应性水肿等情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

单侧组患者45例，其中男34例、女11例，年龄为32 ～ 82（63.93±12.3）岁；双侧组患者30例，其中男27 例、女3 例，年龄为42 ～ 83（63.73±9.59）岁。2 组患者年龄、性别、疾病类型（诊断结果）、手术时间、手术减压节段数、术后引流量、术后住院时间及临床症状缓解率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。单侧组19例（42.2%）患者合并基础疾病，其中14例合并高血压、10例合并糖尿病；双侧组12例（40.0%）患者合并基础疾病，其中1例合并冠心病、10例合并高血压、3例合并糖尿病。2 组合并基础疾病情况差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

单侧组9 例（20.0%）患者发生术后并发症，双侧组1 例（3.3%）患者发生术后并发症，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。单侧组3 例患者切口明显渗血，给予切口换药等非手术治疗后好转；单侧组3 例和双侧组1 例患者浅表切口感染，通过加强切口换药、静脉注射抗生素等非手术治疗后好转；单侧组3 例患者发生症状性硬膜外血肿，急诊行单纯硬膜外血肿清除术后症状好转。单侧组19例合并基础疾病的患者中7 例（36.8%）发生术后并发症，双侧组12 例合并基础疾病的患者均未发生术后并发症，组间比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

表1 2 组患者一般临床资料Tab. 1 General clinical data of 2 groups

表2 2 组患者术后并发症发生情况Tab. 2 Postoperative complications of 2 groups

3 讨 论

颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术在治疗多节段病变中有其特有的优势，可在充分减压的同时兼顾颈椎活动度和稳定性，加之手术学习曲线较为平缓，受到临床医师的广泛认可［6-7］。随着研究的不断深入，颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术的术后并发症也受到越来越多的重视，常见并发症如切口愈合不良、切口感染及症状性硬膜外血肿等，给患者、医院及社会带来额外的负担［9-11］。

目前对于脊柱手术后是否需要放置引流管及引流管对降低并发症发生率的作用如何存在一定争议。Scuderi 等［12］的研究指出，腰椎后路单节段融合术后不放置引流管不会增加术后切口相关并发症的风险，仅有硬膜外出血风险高的患者可能会受益于留置引流管。Kanayama 等［13］的研究发现，在单节段腰椎减压或椎间盘摘除术中，是否放置引流管不会影响术后切口感染和硬膜外血肿的发生。Walid等［14］认为，对于3 个节段以下的腰椎减压固定融合术，放置引流管不会影响患者的整体住院时间和住院费用。Kogure 等［15］的研究发现，在前路颈椎融合术中彻底止血后，留置引流管对减少椎前血肿的产生没有帮助。Ovadia 等［16］比较了青少年特发性脊柱侧凸患者后路融合术后的切口愈合情况，认为留置引流管在降低切口并发症方面没有优势。然而，Blank等［17］研究了青少年特发性脊柱侧凸患者后路融合术后放置引流管对切口的影响，证实皮下引流管可减少切口的渗液和换药次数，减轻医疗团队的工作量，并且不会增加出血量。Mirzai等［18］和Kotil［19］观察了腰椎椎间盘手术后的MRI改变，发现术后留置引流管可降低术后第1 天硬膜外血肿的发生率，减小血肿体积，且对术后硬膜外瘢痕纤维化的形成有预防作用。Herrick等［10］探讨了颈椎后路手术后伤口引流与由伤口相关并发症引起的再手术之间的关系，证实放置引流管的患者由手术部位感染所致再手术率显著降低，但不能降低由硬膜外血肿所致再手术率。尽管循证医学界对是否留置引流管并未达成一致意见，但是针对英国和德国外科医师的问卷调查显示，留置引流管仍是大多数医师的首选［20-21］。

张一龙等［11］研究了颈椎后路手术后手术部位的感染危险因素，提出术中放置引流管的数量不是手术部位感染的独立危险因素。本研究结果显示，相比单侧放置引流管，双侧交叉放置引流管可降低术后并发症的发生率。2 组患者年龄、性别、疾病类型（诊断结果）、合并基础疾病情况、手术时间、手术减压节段数、术后引流量、术后住院时间及术后临床症状缓解率比较，差异均无统计学意义；单侧引流组的总体并发症（切口愈合不良、切口感染和症状性硬膜外血肿）发生率为20.0%（9/45），而双侧引流组仅为3.3%（1/30），提示双侧引流组使用的引流管交叉放置技术可扩大引流管的工作范围，防止引流管弯曲打折造成堵塞，加快术区渗血的排出，从而减少由引流管不畅或血肿所致并发症的发生率。

本研究结果还显示，单侧组19例合并基础疾病的患者中7 例发生术后并发症，双侧组12 例合并基础疾病的患者均未发生术后并发症，提示患者合并基础疾病时术后并发症的发生率会升高，这也是影响引流方式选择的潜在因素。相比单侧引流，留置双侧引流管可降低此类患者术后并发症的发生率。分析其原因：外科手术在治疗颈椎疾病的同时造成机体应激反应，合并基础疾病的患者本身基础条件不佳，恢复能力下降，易发生并发症；双侧交叉置管引流技术可通过充分引流术区积血，部分减轻患者术后恢复负担，减少切口渗血、感染或症状性硬膜外血肿的发生，对基础条件不佳的患者有一定的保护作用。

综上所述，双侧放置引流管可降低颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术后总体并发症的发生率，对伴有基础疾病的患者有较好的保护作用。本研究为回顾性分析且样本量有限，未能证实双侧放置引流管对于切口愈合不良、切口感染或症状性硬膜外血肿等单项并发症的影响，后续将加大样本量，进一步验证研究结果。