80例痉挛型脑瘫患者的显微手术治疗

廉民学，王 宁，鲍 刚，宋 千，廉海平，何百祥

(西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061)

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)简称脑瘫，特指出生前到出生后1个月内脑组织非进行性损伤导致的一类综合征。主要表现为姿势、步态异常及运动功能障碍[1]。在脑瘫分型中，痉挛型脑瘫发生率最高，占脑瘫患者的60%～70%[2]，以肢体肌张力升高、姿势步态异常和运动能力下降为主要表现。脑瘫的手术治疗主要应用于痉挛型脑瘫或以痉挛为主的混合型脑瘫患者[3]。由于痉挛涉及的肌群不同及姿势步态改变多样，如何选择和评估手术方案就成为痉挛型脑瘫治疗面临的难题之一。本院诊治80例痉挛型脑瘫患者，采取了多学科、个体化的手术方案，获得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料西安交通大学第一附属医院神经外科自2016年1月至2019年4月共诊治80例痉挛型脑瘫患者，男性51例，女性29例。年龄2.6～21岁，平均6.3岁。患者均为痉挛型脑瘫或以痉挛为主的混合型脑瘫患者。

1.2 术前痉挛情况

1.2.1术前痉挛分级采用加拿大学者LEVIN提出的临床痉挛指数[4](clinic spasticity index, CSI)评判：轻度痉挛9例，中度痉挛58例，重度痉挛13例；肌张力按Ashworth标准[5]分级：Ⅱ级者8例，Ⅲ级者60例，Ⅳ级者12例。

1.2.2术前下肢关节活动情况测量内收肌角、腘窝角、足背屈角以评估下肢髋、膝、踝关节活动范围。髋关节痉挛28例，其中5例内收肌角小于40°，16例40°～80°，7例90°～120°；膝关节痉挛38例，其中26例腘窝角<120°，12例腘窝角120°～150°。踝关节痉挛32例：其中9例足背屈角70°～90°，23例90°～120°。

1.3 术前步行能力采用Holden步行能力[6]进行分级评估：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级45例，Ⅳ级14例，Ⅴ级0例。

1.4 手术方式的选择①对同时存在下肢髋、膝、踝等多处关节肌群广泛痉挛的患者，采用选择性脊神经后根部分切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)，共计64例。其中单纯SPR手术10例，同时行SPR及脑瘫肌力肌张力调整术(cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method, CP-MMA)的有54例患者，调整术涉及的术式有内收肌部分切断术、跟腱延长术、腘绳肌松解延长术。②痉挛肌群较为单一的患者采用选择性周围神经缩窄术(selective peripheral neurotomy, SPN)，共计16例。本组16例患者均为小腿三头肌肌张力高，踝阵挛阳性。SPN手术均采用的是胫神经缩窄术，其中单纯SPN为6例，同期行SPN及CP-MMA的共10例；涉及的术式有跟腱延长术、胫骨前肌肌腱转移术等。

1.5 手术方法SPR：全身静脉复合麻醉，俯卧位。全身麻醉过程尽量少用肌松药，以免影响电生理监测。根据手术目标神经的不同，选取两种后正中手术切口，一种切口自L5棘突上缘至S1棘突下缘，目标L5、S1神经根。一种自L2棘突上缘到S1棘突下缘，目标L2、L3、L5、S1神经根。消毒范围为腰骶部后正中切口手术区域及双侧大腿中段起至足尖末端测试区域。铺巾后暴露大腿中段以下，以利于术中测试肌张力下降情况以及踝阵挛消失情况。跳跃式椎板成形(跳跃式指保留L4椎板和棘突，整块取下L3、L5椎板棘突复合体)，切开硬脊膜后在显微镜下辨认双侧L2、L3、L5、S1脊神经后根，将选择的目标神经后根分为6～8束神经小束，电生理刺激仪电刺激各神经小束，观察确认并记录阈值，切断阈值低的小束。切断参考比例L225%～45%、L330%～50%、L540%～60%、S145%～65%。术中先从最小比例开始切断脊神经后根，屈膝测试股四头肌肌张力下降情况、屈膝状态下背屈足测试小腿三头肌肌张力下降情况和踝阵挛消失情况，直至肌张力下降满意，踝阵挛消失。切除的比例严格控制在参考范围内。

SPN术：全身麻醉俯卧位，腘窝后顺皮纹3 cm切口，显露胫神经主干及其腓肠肌内外侧头、比目鱼肌支、胫骨后肌支等。电生理刺激并确认各神经分支，并记录阈值。根据阈值高低不同及术前痉挛情况切断1/3～1/2的神经束。术中屈膝状态下背屈足测试小腿三头肌肌张力下降情况和踝阵挛消失情况，直至肌张力下降满意、踝阵挛消失。

CP-MMA术包括以下情况。①内收肌松解术：沿长收肌在股内侧做3 cm纵向切口，检查长收肌、股薄肌、短收肌的挛缩情况，做相应松解和部分切断。②腘绳肌松解延长术：于内侧股薄肌腱表面、外侧股二头肌表面做3 cm纵向切口。延长股薄肌肌腱，V形切口松解半膜肌筋膜，股二头肌肌腱延长。③经皮跟腱滑动延长术：跟腱腱腹交界处为近端切口，接近跟骨止点处为远端切口，上述两切口中点为第三切口。11号尖刀片自近、远端切口垂直刺入跟腱，旋转手术刀向内侧将略超一半的肌腱横向离断。同法在第三个切口向外侧将略超一半的跟腱横向离断。缓慢持续将踝关节背屈至15°。

1.6 疗效判定及随访术后1年随访患者痉挛指数变化情况、关节活动范围变化、步行能力变化情况以评估疗效。随访术后并发症评估手术安全性。

1.7 统计学分析使用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，等级变量选择Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异具有统计学意义。连续变量不符合正态分布采用Kruskal-Wallis检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 痉挛相关指标及Holden步行能力变化的比较术后Ashworth肌张力分级、痉挛指数明显下降(P<0.001)；术后Holden步行能力明显改善(P<0.001，表1)。

表1 脑瘫患者术前术后手术相关指标的比较

2.2 关节活动变化情况内收肌角术前平均(33.3±25.8)°，术后平均(136.7±25.8)°，术后内收肌角明显改善(图1)，差异具有统计学意义(Kruskal-Wallis chi-squared=40.87，P<0.001)。腘窝角术前平均(114.9±13.8)°，术后平均(155.3±9.0)°，术后腘窝角明显改善(图2)，差异具有统计学意义(Kruskal-Wallis chi-squared=53.825，P<0.001)。足背屈角术前平均(101.0±12.1)°，术后平均(68.6±7.2)°，足背屈角改善明显(图3)，差异具有统计学意义(Kruskal-Wallis chi-squared = 45.182，P<0.001)。

2.3 术后并发症2例发生一过性排尿障碍(2.5%)，经过心理疏导、间歇导尿等措施术后1周内恢复。2例肢体感觉障碍(2.5%)，未特殊处理，在3个月内均好转。1例肌无力(1.25%)，表现为足背屈无力，术后1年随访无变化。

3 讨 论

痉挛型脑瘫表现为肌肉痉挛导致步态姿势异常，引起患者的运动能力下降，严重影响患者的生活质量[1]。

图1 脑瘫患者术前和术后髋关节内收角的比较

图2 脑瘫患者膝关节腘窝角术前术后的比较

图3 脑瘫患者踝关节足背屈角术前术后的比较

外科手术的目的主要是解除痉挛，纠正畸形[3]。目前外科干预的手术方式主要有神经手术和矫形手术。神经手术根据受损平面不同，采取不同的周围神经部分切断术，矫形手术包括肌腱延长转移术、骨关节矫形手术。神经手术的原理是选择性切断神经小束来阻断脊髓反射中的γ-环路，降低异常增强的肌张力，达到解除肌肉痉挛的目的；优点是解除痉挛彻底、不易复发[6-7]。矫形手术的目的则是解除肌肉挛缩、重新调配肌肉受力均衡，纠正畸形。也有研究认为应在神经手术的基础上行矫形手术，有助于保持解痉和矫形的效果。由于目前矫形手术多采用微创的方式，因此对于有明确肌肉挛缩的患者，可以一期行神经手术及矫形手术，以减少患者分次手术的痛苦、改善术后疗效。本研究的患者一期行神经及矫形手术，术后痉挛指数明显下降，中、重度痉挛消失。髋、膝、踝关节活动范围明显增大，Holden步行能力评定为Ⅳ级和Ⅴ级病例数明显增加。这证实了联合手术对于解除痉挛、改善关节活动范围及提高运动能力的效果明显。

SPR术是目前应用最为广泛的治疗痉挛型脑瘫的术式。首先由意大利学者FASANO[6]于20世纪70年代末创立，美国学者PEACOCK[8]于80年代末对腰骶段SPR手术做了部分改良，完善和改进了术中电刺激方法，手术平面自脊髓圆锥降到了马尾水平，使得SPR手术成为一种安全有效的治疗痉挛型脑瘫的手术方式。国内于炎冰等[9]也肯定了SPR手术的安全性和有效性。但该术式存在着术后可能出现肌力下降、肌张力过低、大小便功能障碍、感染、脊柱不稳的问题。本研究中64例SPR术后患者没有出现严重的神经、肌力并发症，我们的体会是3个“合适”很重要：合适的病例、合适的神经根、合适的切除比例。神经根的选择需要术前全面评估受累的肌群，我们一般选择的神经根包括L2、L3、L5、S1神经根。对于主要支配股四头肌的L4神经根，由于对维持膝关节的稳定性至关重要，一般不主张行部分切断。L2后根部分切断用于解除大腿内收肌痉挛。膝关节屈曲痉挛往往做L3后根部分切断。对于腘绳肌、小腿三头肌痉挛则L5、S1后根部分切断很重要。一般来讲，术前肌肉痉挛程度重的患者，切断后根比例就高。术前肌力差的患者，切除比例应适当减小。术中先从最小比例开始切断脊神经后根，屈膝测试股四头肌肌张力下降情况、屈膝状态下背屈足测试小腿三头肌的肌张力下降情况和踝阵挛消失情况，结合电生理监测的阈值切断神经根，直至肌张力下降满意，踝阵挛消失。术中实时测试肌张力和踝阵挛的变化情况，可以在尽量少切断神经后根的基础上保证解除痉挛的疗效。本研究的患者术后痉挛指数明显下降也支持此种方法的有效性。有文献报道其手术效果多于半年后可显效[10]。术后随访资料也显示患者在1年后Holden步行能力改善明显，独立行走的Ⅳ级和Ⅴ级占比78.75%，显效满意。

周围神经缩窄术在欧美国家开展得较广泛，有文献报道效果确切[11]。本研究的患者中涉及最多的是闭孔神经前支和胫神经缩窄术。SPN具有创伤小、效果确切、高选择性、并发症少而轻的优点[12]，适用于肌肉痉挛比较局限单一的脑瘫患儿，符合脑瘫早期治疗的原则。术中要使用电刺激仪进行仔细确认目标神经分支以达到最佳效果。本研究临床观察SPN术后即刻和早期的解痉效果明显，同时切口小、并发症少，其患者满意度高于SPR术后。但有文献报道，长期随访SPN术后患者，痉挛复发率要高于SPR[13]。术后是否长期坚持正确康复也是影响复发的重要因素之一。

综上所述，采用神经与矫形手术同期进行、根据受损平面不同，采取个体化的周围神经部分切断术是一种安全有效的手术方法。选择合适的适应证、术中实时评判肌张力和踝阵挛变化情况是保证术后疗效的关键。