颈丛阻滞对全身麻醉下腔镜甲状腺手术患者镇痛及应激、炎性反应的影响

张英传

(天津武清区中医医院麻醉科，天津 301700)

甲状腺手术在临床中非常普遍，因为手术部位在颈部，术后容易出现较大瘢痕，严重影响了患者康复之后的美观，甚至对患者造成了严重的心理影响，随着人们对美容追求日益提高，腔镜下甲状腺手术技术得以飞速发展。传统手术术后可对患者美观度造成一定不良影响[1]，使得患者有较重的心理担忧，对传统手术方式比较排斥，腔镜甲状腺手术不仅可具有确切疗效，而且因为有腔镜的手术视野放大作用，可以帮助医生有效地减少、避免手术操作损伤患者喉返神经、血管，降低了甲状腺手术的常见并发症，降低了手术风险，而且术后美容满意度较高[2]。腔镜甲状腺手术通常在全身麻醉下实施,因为手术创口分布相对比传统手术要广泛，颈丛阻滞不能满足，而且全身麻醉能避免呼吸道因各种因素导致的风险，消除气颈腔带来的强烈不适。但是全身麻醉控制血压和心率通常是靠加深或减浅麻醉深度，从而对心肌抑制的程度不同来实现，在控制应激反应方面有其局限性[3]。颈丛阻滞是通过注射器将局部麻醉药物注入颈丛神经周围，使颈丛神经所支配范围的疼痛传导被阻滞，从而产生镇痛效果。本文旨在研究颈丛阻滞联合全身麻醉对腔镜下甲状腺手术的镇痛效果及应激、炎性反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2019年1月～2019年12月择期于全身麻醉下行腔镜甲状腺手术的患者70例，年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ身体质量指数18～24 kg/m2，性别不限。无严重循环系统疾病、无糖尿病、穿刺部位无感染、无局部麻醉药过敏史、出凝血机制、肝肾功能正常、思维清晰。采用随机数字表法分为两组(n=35):颈丛阻滞联合全身麻醉组(C组)，单纯全身麻醉组(G组)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均了解此次研究目的和方法，签署了知情同意书，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：患者常规术前准备，禁食禁水。入室后连接监护，监测生命体征，开放静脉通道，吸氧。诱导方式两组无区别：静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.4 mg/kg，达到插管条件时行气管插管，接呼吸机[提前调整好呼吸参数：设置VT6～8 ml/kg、呼吸频率12～15次/min、I∶E为1∶2、PETCO2达到35～44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)]，持续泵入丙泊酚5～10 mg/kg·h、瑞芬太尼按0.25～4 μg/(kg·min)、肌松用顺苯磺酸阿曲库铵按1～2 mg/(kg·min)(0.06～0.12 mg/kg·h)持续维持。有创操作结束前20 min给予地佐辛0.05 mg/kg，有创操作结束前20 min停用肌松药，有创操作结束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手术结束后，清理呼吸道，患者清醒后排除气管导管，Starward评分达4分以上时送返病房。C组于麻醉诱导前15 min行颈丛单侧深浅丛阻滞，对侧行颈丛浅丛阻滞。阻滞方法：摆好体位后，在第4颈椎横突点进针，触及横突后，回吸无血、无脑脊液后注药6ml(药物配方：0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液)，退针至皮下行浅丛阻滞，注药4 ml。同样方法阻滞对侧颈浅丛神经(阻滞失败或效果欠佳者放弃入选)。G组按相同方法注入等量0.9%NaCl注射液。

2 结果

2.1一般情况和手术情况指标(手术时长、气腔压力6 mm Hg)比较：差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和手术情况指标对比(n=35)

2.2两组患者各时间点的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10对比：与T0时对比，两组TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10的浓度均有所升高。C组对比G组，T1～T3的TNF-α、Cor、IL-6 明显偏低，差异有统计学意义(P<0.05)，IL-10则明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10对比

2.3两组T1～T3各时间点的MAP、HR对比：C组对比G组，T1～T3的MAP、HR、明显更平稳(MAP较低、HR较慢)。见表3。

表3 两组T1～T3各时间点的MAP、HR对比

2.4两组术后不良反应情况对比：C组对比G组，恶心、呕吐、头晕等不良反应比率明显偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不良反应情况对比[例(%)]

3 讨论

普通甲状腺手术的麻醉由最初的单纯颈丛阻滞发展到现在的全身麻醉，各有利弊。腔镜甲状腺手术不能在单纯的颈丛阻滞下进行，但是可以联合全身麻醉，使得两种麻醉方法相得益彰。颈丛阻滞操作简便，能够阻滞有创操作等刺激传向中枢，减轻机体应激反应，并减轻术后疼痛，但是甲状腺手术操作往往会导致强烈的牵拉刺激感，颈丛阻滞对牵拉刺激阻滞效果差，而镇痛、镇静等辅助用药容易导致躁动、呼吸抑制等严重后果[4]。单纯全身麻醉下，有创操作仍可引起肾上腺素一交感肾上腺髓质兴奋，使血液茶酚胺浓度增加，导致心率加快、血压升高[5]。下丘脑-垂体-甲状腺系统对有创操作的刺激比较敏感，促使肾上腺皮质激素和皮质醇等激素分泌增多，引起应激反应，通常采用皮质醇Cor测定，它能够敏感地反映下丘脑-垂体-甲状腺皮质系统变化，可以观察有创操作对机体产生的应激反应[6]。颈丛阻滞可以提高患者的痛阈，联合全身麻醉时两者的协同作用阻断了有创操作导致的儿茶酚胺升高，降低机体应激反应，使循环更加平稳[7]。另有研究表明：全身麻醉联合颈丛神经阻滞能更好地维持术中患者血流动力学的稳定，并能有效地调控围手术期应激反应[8]。 TNF-α 是关键的促炎因子,并在炎性反应的开始与发展过程中起着非常重要的作用[9]。IL-6是炎性反应中的重要细胞因子，其在急性炎性反应中的作用主要表现为对多种细胞的促炎作用和诱导肝组织合成急性时相蛋白[10]。IL-10是由Th2细胞产生的具有抑制Th1细胞功能的蛋白质，具有很强的抗炎作用，是主要的抗炎因子[11-12]。本次研究所有化验检测均按由专业人员按正规操作完成，化验结果可信。研究发现，C组和G组对比：T8-24时段MAP、HR比G组明显平稳，TNF-α、Cor、IL-6均比G组低而IL-10均比G组高，各类不良反应也明显低，证明颈丛阻滞在全身麻醉下腔镜甲状腺手术中可以更有效的镇痛并减轻手术、其他刺激带来的应激反应和炎性反应。