不同治疗方式对于急性同步心脑血管梗死预后的影响

张筱彤，万尊慧，陈 宇

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是现今发病率和死亡率较高的两种疾病，二者有着相似的病理生理机制，可以互为并发症，也可以同时发生，两者同时发生这一情况在2010年被首次提出，并定义为CCI。无论是AMI还是AIS，抗血小板治疗都是最主要的治疗原则。同时，随着技术、器械与药物的发展已经进入血管内治疗时代，PCI和静脉溶栓治疗成为指南推荐的急性心肌梗死患者再灌注治疗的主要方式[1]，溶栓、取栓和机械颅内或颅外血管成形术及支架置入术也成为了大血管闭塞所致的AIS的重要治疗手段[2]。但至今对于CCI的治疗方式却少有对照研究，是否仍应予以介入或溶栓治疗仍需临床研究提供证据支持。指南推荐，对于AIS患者，血管内介入治疗要求年龄>18周岁、影像证实为大血管闭塞、且除外颅内出血及蛛网膜下腔出血[2]，相比之下，冠脉介入治疗的适应证更为广泛，本研究比较静脉溶栓或PCI和单纯抗血小板治疗对于CCI患者住院期间、出院1年后出血、再发心肌梗死和(或)脑梗死、心脑源性死亡的发生情况，为CCI患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象为2016年12月～2019年12月于吉林大学中日联谊医院心血管内科、神经内科住院治疗的CCI患者。现尚无指南对CCI有明确的诊断标准，故参照多数研究将明确诊断了AMI和AIS且发病时间不超过24 h作为主要的诊断标准，AMI诊断标准参照2018年ESC年会上发布的第4版心肌梗死全球统一定义[3]，AIS诊断标准参照2018年中华医学会神经病学分会发布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南[4]。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：性别、民族不限；18～89周岁；明确诊断为AMI和AIS且两者发病间隔不超过24 h。排除标准：恶性肿瘤晚期；入院时生命体征不平稳；入院后24 h内死亡；未遵医嘱继续治疗。

1.2分组：根据主要治疗方式分为血管内治疗组与单纯抗血小板组。血管内治疗组：住院期间内接受了PCI和(或)静脉溶栓治疗。单纯抗血小板组：应用阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/d抗血小板治疗，未接受PCI或静脉溶栓治疗。

1.3指标及收集：由1名心血管内科专业医师从病历中提取有效临床资料，包括性别、年龄、既往病史、入院时的心率及血压、基础血细胞比容、肌酐、心肌损伤标志物、心电图、Killip分级、就诊时有无心脏骤停，院内是否死亡或发生出血转化。由2名心血管内科专业医师电话随访出院后1年内的心脑血管事件、出血事件及全因死亡的发生情况。主要疗效终点：心脑源性死亡、再发心肌梗死、再发缺血性脑卒中；主要安全性终点：出血转化，其他出血事件，包括BARC定义的≥3型的出血和使抗血小板治疗因其中断的任何部位的出血。BARC分型：0型：无出血；1型：无需立即干预的出血，患者无需因此就医或住院，包括出血后未经咨询医生而自行停药等情况；2型：任何明显的、有立即干预征象的出血(如出血量多于根据临床情况估算的出血量，包括仅在影像学中发现的出血)，但尚达不到以下3～5型标准，但符合以下至少1项者：①需要内科、非手术干预；②需住院或提升治疗级别；③需要进行评估；3型：3a型：明显出血且血红蛋白下降3～5 g/dl；需输血的明显出血；3b型：明显出血且血红蛋白下降≥5 g/dl；心脏压塞；需外科手术干预或控制的出血(除外牙齿、鼻部、皮肤和痔疮)；需静脉应用血管活性药物的出血；3c型：颅内出血(除外微量脑出血、脑梗死后出血性转化、包括椎管内出血)；经尸检、影像学检查、腰椎穿刺证实的亚型损害视力的出血；4型：冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的出血：①围手术期48 h内颅内出血；②胸骨切开术关胸后为控制出血而再次手术；③48 h内输入≥5单位全血或浓缩红细胞；④24 h内胸管引流≥2 L；5型：致死性出血；5a型：未经尸检或影像学检查证实的临床可疑的致死性出血5b型：经尸检或影像学检查证实的确切的致死性出血。

1.4统计学分析：采用SPSS 23.0统计软件。计数资料采用率(%)表示，其组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象纳入情况：2016年12月～2019年12月吉林大学中日联谊医院收治的符合CCI诊断的病例共45例，排除入院24 h内死亡者3例，恶性肿瘤者2例，放弃治疗者1例，实际纳入39例，其中血管内治疗组12例，单纯抗血小板组27例，无失访情况。

2.2研究对象一般特征：使用GRACE评分(见表1)和CRUSADE评分(见表2)作为基线特征评估的指标，对血管内治疗组和单纯抗板组进行危险分层，GRACE评分旨在评估患者住院期间及出院后长期死亡或心肌梗死再发的风险，CRUSADE评分则是目前多个共识推荐的急性冠脉综合征患者应常规进行的一项评分，旨在评估出血风险。两组在GRACE危险分层和CRUSADE危险分层方面均无统计学差异(P>0.05)，组间具有可比性。见表3、表4。

表1 GRACE评分标准

表2 CRUSADE评分标准

表3 两组GRACE评分对比[例(%)]

表4 两组CRUSADE评分对比[例(%)]

2.3两组治疗方案疗效评价：血管内治疗组未有再发心肌梗死和再发缺血性脑卒中，单纯抗血小板组各发生1例(3.7%)，差异无统计学意义(P=1.000>0.05)；血管内治疗组发生心脑源性死亡1例(8.3%)，单纯抗血小板组发生14例(51.8%)，差异有统计学意义(P=0.013<0.05)，可以认为血管内治疗较单纯抗血小板治疗可减少心脑源性死亡发生风险。见表5。

表5 两组疗效对比[例(%)]

2.4两组治疗方案安全性评价：血管内治疗组和单纯抗血小板组发生出血转化分别为2例和1例(16.7%，3.7%)，差异无统计学意义(P=0.526，P>0.05)，血管内治疗组未有其他出血事件的发生，单纯抗血小板组发生BARC定义的≥3型的出血共3例，均为消化道出血(11.1%)，差异无统计学意义(P=0.539，P>0.05)，不能认为单纯抗血小板治疗可以降低出血转化风险，也不能认为其会增加其他出血事件发生风险，但可以说明血管内治疗并不会增加出血转化或是其他出血事件发生风险。见表6。

表6 两组研究对象的安全性对比[例(%)]

3 讨论

有很多研究提及到AMI发生后AIS发生风险会增加，但少有研究提及CCI这一概念，Omar等人于2010年首次提出CCI这一概念，并进行了1例病例报道，同时提出了一些可能的病理生理机制[5]，毫无疑问，这种情况的发生机制是十分复杂的，它包含了两大系统的病理生理改变，并且这两种病理生理改变都可能危及生命。现今对这二者的治疗都有统一的共识管理，但对于二者同时发生时的治疗，迄今为止仍存在较大争议。尽快恢复心脏组织、脑组织血液灌注无疑是治疗AMI、AIS的首要原则，但如果先对冠脉血管进行干预治疗，那么AIS的延迟干预可能会导致永久性残疾，此外，抗栓药物的应用作为与PCI一体化的治疗，会增加出血转化的风险；相反，如果先进行脑血管的干预，那么AMI的延迟处理必然会增加心力衰竭、心律失常、休克等发生的风险，同时，有研究提出，在左室功能降低的患者中，建议不进行脑室造影，以避免心尖血栓栓塞[6]。对另一个梗死组织的延迟处理很大可能会导致一系列不可逆转的并发症的出现，甚至是死亡，一种理论上合理的方式是联合两个血管区同时进行治疗，即同时进行PCI和脑血管的介入治疗，或是溶栓治疗，目前只有少数研究对后者进行讨论，这也是Omar等人在提出CCI概念是所提出的治疗方案，但始终存在着一定争议，首先，2013年的AIS管理指南认为过去3个月内的AMI是溶栓的相对禁忌证(IIB类推荐，C级证据)，原因是溶栓治疗会增加心脏破裂风险[6]。其次，现仍缺乏关于CCI溶栓治疗统一剂量的明确指导方针[7-8]，现在也并没有任何这方面的临床试验。

本研究将冠脉血管的优先干预治疗和溶栓治疗与单纯的双联抗血小板治疗进行对比，结果显示，血管内治疗可以降低心脑源性死亡发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。但结果也显示了两者对再发AMI和AIS的发生影响并无统计学差异(P>0.05)，分析原因可能为介入治疗并不能引起继发血栓形成事件发生率显著提高。

同时，两组治疗方案在主要安全性终点方面并无统计学差异(P>0.05)，这可能与PCI治疗增加的只是溶栓相关的出血转化的风险，而本研究并未纳入同时进行了PCI和溶栓两项治疗的患者有关，此外，两种治疗方式可能并不能引起并发出血事件概率的显著差异。另一种角度来看，本研究结果可以说明与单纯抗血小板治疗相比，血管内治疗不会增加出血风险。

综上所述，单纯抗血小板治疗方案和血管内治疗方案在再发心肌梗死、再发缺血性脑卒中、出血转化和其他出血事件的发生方面，差异并无统计学意义(P>0.05)。血管内治疗在降低心脑源性死亡率方面优于单纯抗血小板治疗，对患者的长期预后更为有益。

4 局限性

本研究局限性如下：①CCI的发病率较低，24 h内死亡率较高，加之病情通常较重，存在着患方放弃继续治疗的情况，因此样本量较小，在此基础上，统计结果可能存在一定误差；②随访过程中发现，单纯抗血小板组死亡率较高，部分患者死亡时检查并未完全完善，仅能明确是否为心脑源性死亡，不能明确是否为AMI或AIS的再次发生，因此可能存在偏倚;③CCI患者的发病机制和影响因素复杂，两组研究对象的基线评估仅选取了应用最多的两个评分标准，可能存在评价不全面的情况，需要选取更多指标来进行综合评价；④本研究血管内治疗组纳入的介入治疗患者均为冠脉血管的介入治疗，这种治疗方式可能导致了脑梗死的延迟干预，对神经功能恢复造成影响，但神经功能恢复也受其他多种因素因素，如梗死部位、面积等，所以没有对研究对象的神经功能恢复情况进行随访；⑤因样本量较小，所以将PCI和溶栓治疗进行了合并，且没有纳入脑血管介入治疗的患者，无法对血管内治疗进行更全面细致的分析，这需要基于多中心、大样本数据来实现。